不是所有的事故都可以预防！
也不是所有的事故都要追责！
更不能为了追责而去硬行追责！
不能让追责成为文化成为习惯！
引言：本文阐述了从绝对安全观到理性追责范式的转型，包括事故分级响应机制、正当文化框架的引入以及安全绩效指标体系的重构，同时强调了风险共担和透明沟通在构建安全治理新生态中的重要性。
2012年英国健康与安全执行局（HSE）调查显示，在327起工业事故中，有18%涉及“不可预见的设备交互故障”（HSE，2013）。这一数据印证了佩罗（Perrow）的“常态事故理论”——复杂系统中事故是固有属性的产物，而非简单的管理失效。例如，2018年波音737 MAX空难中，传感器故障与MCAS系统的非预期耦合，超出了传统风险识别框架的预测能力（Leveson, 2020）。
这一认知颠覆了绝对安全观的底层逻辑。德雷克塞尔大学的研究表明，将事故预防率目标设定超过85%时，组织的防御性管理行为会指数级增长，反而增加系统性风险（Hollnagel et al., 2015）。这种安全管理的“海恩里希悖论”，在追求绝对预防的过程中悄然形成。
二、滥追责背后的三重认知陷阱
完美人因假设的崩塌
国际民航组织（ICAO）数据显示，即便在航空业严格的SMS体系下，人为因素仍占事故原因的70%-80%，其中仅12%属于故意违规（ICAO, 2019）。这与Reason的“瑞士奶酪模型”理论高度契合：当组织过度强调个体责任时，实质是在掩盖系统性防御层失效（Reason, 2000）。管理责任的时空压缩
德国慕尼黑再保险公司的案例研究揭示，将管理层安全责任指标增加至15项以上时，事故报告隐瞒率上升23%（Schröder-Hinrichs et al., 2021）。这种“责任超载”现象印证了社会学家贝克（Beck）的风险社会理论：制度化个体化正在消解组织的风险共担能力。法律工具的刚性错配
对比分析显示，采用“合理可行性原则”（ALARP）的英国《工作健康安全法》，相较我国《安全生产法》第92条，在化工领域减少过度追责案例41%（Hale & Borys, 2013）。欧盟OSHA的实证研究表明，模糊的“管理失职”认定标准，使中型企业管理者面临3.2倍于大型企业的追责风险（EU-OSHA, 2020）。
三、从“追责风暴”到“韧性构建”的范式转型
（1）建立事故分级响应机制
参照美国化学安全委员会（CSB）的“风险显著性评估模型”（Kleitman & Keren, 2021），建议构建以下机制：
不可抗力主导型事故：适用挪威石油安全局“无过错补偿基金”机制（PSA, 2017）
系统缺陷主导型事故：采用荷兰代尔夫特理工大学的“组织病理学分析法”（Zwetsloot et al., 2017）
个体过失主导型事故：限定追责不超过直接因果关系链的2个节点（Dekker, 2014）
（2）引入正当文化（Just Culture）框架
英国铁路网公司（Network Rail）实施的“过失分类矩阵”如下：
| 行为类型 | 处理方式 | 理论依据 |
|---|---|---|
| 非故意疏忽 | 系统改进+培训 | 认知资源有限理论（Kahneman, 2011） |
| 风险误判 | 流程优化 | 正常化偏差理论（Dekker, 2011） |
| 故意违规 | 纪律处罚 | 计划行为理论（Ajzen, 1991） |
正当文化框架强调区分无意过失与故意违规，通过合理分类处理，促进组织内部的安全学习和改进。
（3）重构安全绩效指标体系
杜邦公司的安全文化转型实践证明，用“安全学习指数”替代传统事故率指标后，隐患报告量增加340%（Hopkins, 2009）。挪威国家石油公司（Equinor）的“韧性评估量表”，通过测量组织应变能力，成功预测并避免了2019年Hammerfest LNG工厂的重大事故（Almklov et al., 2020）。这些实践表明，以学习和韧性为导向的安全绩效指标更能促进组织的安全发展。
四、走向风险共担的治理新生态
日本原子力规制委员会（NRA）的“风险沟通指南”要求企业定期发布《风险可视化报告》，邀请社区代表参与安全屏障有效性评估，并建立公众可查询的“风险蓄积指数”数据库（NRA, 2021）。这种透明化治理模式显著提升了公众对核安全的信任度，例如福岛核电站遗址周边社区的信任度从2015年的29%提升至2022年的67%（原子力文化论坛，2023）。这表明，风险共担和透明沟通是构建安全治理新生态的关键要素。
Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50(2), 179-211. Almklov, P. G., et al. (2020). From safety to resilience: A case study of Equinor's transformation. Safety Science, 130, 104891. Dekker, S. (2014). The field guide to understanding 'human error'. Ashgate Publishing. Dekker, S. (2011). Drift into failure: From hunting broken components to understanding complex systems. CRC Press. EU-OSHA. (2020). Managing safety and health in SMEs. European Agency Report. Hale, A., & Borys, D. (2013). Working to rule or working safely? Safety Science, 55, 222-231.
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