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【最后修订：2024.11.25】
一
儿童跛行及其病因
1.1 关于跛行
@罗百竹：儿童跛行有八大类原因：感染、炎症性、创伤、骨畸形、无菌性坏死、骨软骨病和骨突炎、肿瘤、神经肌肉病变。一过性滑膜炎是儿童非创伤性髋关节疼痛的最常见原因。跛行的定义是一种偏斜、不平稳或费力的步态，常由疼痛、肌无力或畸形引起。儿童跛行的病因包括从良性到危及生命的多种疾病。常可通过仔细采集病史和体格检查来确定跛行的病因。通常需要放射影像学检查来证实临床怀疑，但很少需要诊断性操作。虽然多数跛行由创伤或可自发缓解的良性自限性疾病引起，但也可存在危及生命或危及肢体的疾病。科普内容和图片来自UpToDate。
UpToDate临床顾问：本文为了方便讨论，将跛行定义为由疼痛、无力或畸形引起的步态异常。在学步儿童和幼儿中，跛行也可指拒绝行走或站立。
UpToDate临床顾问：跛行是一种偏斜、不平稳或费力的步态，常由疼痛、肌无力或畸形造成。跛行是儿童期的常见症状，在一间儿科急诊室中，每1000例就诊中有4例跛行。良性病因或危及生命的疾病均可引起跛行；治疗方法取决于病因，从解释安抚到需行大手术不等。跛行的原因常可通过详细的病史询问和体格检查确定。此类患者通常需要放射影像学检查来确定临床怀疑，但极少需要进行诊断性操作。虽然大多数跛行都是由创伤或良性自限性疾病引起，但必须迅速诊断出危及生命或危及肢体功能的疾病。在急诊科或初级医疗保健诊所中，轻微创伤是跛行的主要病因。而观察性研究在就诊于三级医疗中心或骨科诊所且无明确外伤史的儿童中发现，病因往往是严重感染性疾病，如骨髓炎或化脓性关节炎。一项前瞻性研究评估了243例因跛行而就诊于儿科急诊的14岁以下儿童，患者均无创伤史，结果如下：男孩多于女孩，比例接近2:1；中位年龄为4岁；有80%的跛行患儿合并疼痛，34%的患者为髋部疼痛，19%的患者为膝关节疼痛；最常见的诊断(40%)为一过性滑膜炎(也称激惹髋)；大部分患儿(77%)的病因为良性，治疗不需要亚专科随访或住院。这些数据提示，大部分在急诊科评估的跛行儿童是存在良性自限性病因。然而，仍有相当一部分儿童需要额外的诊断性检查和亚专科处理，以确诊和治疗严重的基础疾病。
@风湿科聂医生：相似的症状，可能为多个疾病所致。比如，儿童跛行；可以最常见是外伤（包括微小创伤），其次是病毒感染后的滑膜炎，再就是细菌感染的化脓性关节炎、最后是少见的幼年特发性关节炎（JIA）。那么医生应该如何诊断呢？外伤最常见，症状严重，活动显著受限，就需要X光线协助诊断。症状不严重，活动受限不明显，可以先观察。当然，也可以超声协助，但这需要很好的关节超声技能。外伤被排除，那就考虑病毒感染、细菌感染相关。通常来说细菌感染的化脓性的关节炎的肿胀突出，活动受限明显，多伴随全身的发热等等，因此不常漏诊。但碰到一些先天免疫力缺陷等情况，医生的仔细查体可以减少漏诊。病毒感染的滑膜炎比较常见。但通常病程不会超6周。在4周后症状往往开始减退好转，这些情况被排除了，那就要小心JIA了。
1.2 髋关节（一过性）滑膜炎
3-8岁儿童出现跛行，如果排除了明显的外伤，最常见的还是髋关节滑膜炎。比较典型的情况是：孩子起床后一条腿不敢着地，如果走路会出现跛行，腿局部无红肿或者轻微红肿，X线或B超检查也不能发现明显异常，可考虑髋关节滑膜炎。髋关节滑膜炎有半数出现在感冒发烧后，虽然看似很严重，其实无需特殊治疗（药物和外科两方面），如果疼痛可以口服布洛芬或对乙酰氨基酚缓解，患病期间应该减少运动多休息，一般1-2周后就会逐渐好转直到痊愈。
UpToDate临床顾问：一过性滑膜炎（TS）是儿童非创伤性髋关节疼痛的最常见原因。一过性滑膜炎的特征为髋关节疼痛和活动度受限，起病时无明确诱因，保守治疗可使其逐渐恢复。一项前瞻性研究显示平均年发病率为0.2%，终生累积风险为3%。一过性滑膜炎通常发生于3-8岁患儿，就诊时平均年龄为5-6岁，男女发病比例略高于2:1。多数患儿在临床就诊时症状已持续1-3日，但最大型病例系列研究显示，12%的患儿至少在1个月前就有不适。患儿通常无发热，并且无中毒表现。如果患儿发热，即体温＞38.5℃，则应强烈怀疑化脓性关节炎。多达5%的病例有双侧髋关节症状。即使在只有单侧症状的病变中，超声或MRI也可发现25%的患儿有双侧积液，由此得出了一条重要线索，即诊断为暂时性滑膜炎而非化脓性关节炎，因为后者很少累及双侧。一过性滑膜炎患儿具有防痛步态，通常更喜欢保持髋关节外展和外旋。查体时，髋关节内旋可加重疼痛。
UpToDate临床顾问：患儿必须排除髋关节感染。如果患者的临床或实验室检查结果令人担忧，例如无法负重、发热(体温＞38.5℃)、CRP＞2mg/dL(20mg/L)或ESR＞20mm/h，应行髋关节超声并考虑进行诊断性关节穿刺术。对跛行儿童需要考虑的其他疾病包括阑尾炎、IgA血管炎(过敏性紫癜)、感染性关节炎、反应性关节炎、系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎、脊柱关节病、皮肌炎、血清病以及镰状细胞病趾/指炎。
UpToDate临床顾问：暂时性滑膜炎可采取保守治疗，使用非甾体类抗炎药以及恢复至可耐受范围的完全活动状态。一项报道提示，经超声引导下髋关节穿刺治疗的患者可能恢复更快，其原因可能是关节囊牵拉减少，但由于大部分患儿都恢复很快，我们不推荐使用该操作，除非需要通过其排除化脓性关节炎。暂时性滑膜炎预后通常极好，有望完全恢复。已报道的复发率为4%-15%，但大部分复发患儿为良性病程。尽管暂时性滑膜炎经常发生，但其病因仍不明确。虽然已经提出了创伤后机制或过敏性机制，但通常认为是由感染导致，因为32%-50%就诊的暂时性滑膜炎患儿曾有近期URI。
卓正儿科杨茜茜：一过性滑膜炎，是一种和呼吸道病毒感染有关的自愈性疾病，往往和感冒的时间重合或稍延后出现，在病毒感染时，我们身体会产生很多炎症因子对抗感染，这些因子进入血液循环后到达我们的关节，可能会引起一些局部的炎症反应，产生疼痛感，但是症状往往很轻微，通常不需要特殊处理，不影响日常活动，一星期内就可以痊愈，不会留下后遗症。
陈后平博士：髋关节滑膜炎又称髋关节急性一过性（暂时性）滑膜炎，是一种原因不明的无菌性滑膜炎症和关节积液。多发于3-10岁儿童，发病高峰3～6岁，右侧多于左侧，其中以男孩子较常见。大多数患儿发病突然，约有半数患儿起病前患有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史，少数有外伤史。如果是急性损伤，则伤后会立即出现髋关节疼痛，有时可出现在髋关节前侧的软组织有轻微肿胀，行走困难。但很多患儿仅仅是感觉到患肢不适，走路跛行，2-3 天后患肢疼痛逐渐加重，走路时跛行现象也愈来愈严重，特别是活动时疼痛加剧。一般主诉症状为髋部、股或膝部有不同程度的疼痛，拒绝负重或痛性跛行。小婴儿可能症状仅为烦躁、夜啼，活动患肢时哭闹更明显。
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1.3 暂时性滑膜炎患者教育
UpToDate患者教育：什么是暂时性滑膜炎？暂时性滑膜炎是指髋关节的关节囊内衬(滑膜)发生炎症或肿胀，一般在1-2周内好转(即病程短暂)，该病可导致儿童出现髋关节疼痛和跛行。一般累及3-8岁儿童，确切病因未知，但有时在儿童患感冒或另一种病毒性疾病后发生。
有何症状？主要症状是突发髋关节疼痛，可导致患儿跛行，休息时将髋关节向外旋转、远离身侧后症状可能缓解。通常仅一侧髋关节受累，但也有两侧髋关节均疼痛的情况。某些患儿会发热，但一般为低热。
我的孩子需要检查吗？医护人员会进行体格检查并询问症状，还可能安排以下检查，以判断是否是较严重问题(如感染)导致了髋关节疼痛：
●血液检查–采用血液培养，以检测血液中是否有细菌。
●针对髋关节液体样本的实验室检查–医生通常使用带针头的注射器获取液体样本。
●髋部超声检查–这是一种可对身体内部成像的影像学检查。
如何治疗？暂时性滑膜炎一般能在数周内自行好转，以下措施有助于缓解疼痛：
●休息–应尽量让受伤的髋关节休息，孩子在疼痛缓解后可恢复日常活动。
●服用止痛药–非甾体类抗炎药(NSAID)，包括布洛芬[商品名：艾德维尔(Advil)、美林(Motrin)]和萘普生(商品名：Aleve)。这类药有助于缓解疼痛和减少髋关节内部肿胀。医护人员会告诉您用药剂量和频率。
孩子出现以下情况时，请联系医护人员：
●发热
●髋部或腿部肿胀
●疼痛等症状逐渐加重
●3日后还未开始好转
●2周后并未完全好转
上述情况可能提示存在暂时性滑膜炎以外的问题。
1.4 髋关节滑膜炎案例
@崔玉涛：早晨起床，一条腿突然不敢着地，腿局部无红肿，无其它明显不适，X线或B超检查也不能发现明显异常，可考虑髋关节滑膜炎，是病毒感染所致。由于患侧腿不能着地，看似很严重，但不需特别药物和外科治疗，只需“限制”腿部活动，一般1-2周后逐渐好转直至完全康复。此间不要强迫孩子运动。
怡禾健康儿童骨科倪晓燕医生回复26个月孩子右下肢突发跛行。宝妈私信：你好童爸，孩子是在8月4号早上醒来突然右腿无力，后跛行；第二天带去上海新华医院诊断为生长痛，后在怡禾线上问诊，判断是不明病因的滑膜炎；在第六天病情有加重，连站都不行，隔天开始慢慢恢复，到了第十天后基本恢复正常。之前也在你这里搜索相关案例，挺少的，我就在私信分享案例给你了。童爸点评：谢谢宝妈分享案例！
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1.5 细菌性关节炎
UpToDate临床顾问：评估跛行儿童时，化脓性细菌性关节炎是绝对不能漏掉的诊断之一，因为延迟诊断可能出现快速的关节破坏和长期病残。早期诊断和治疗是决定化脓性关节炎结局最重要的单一因素。膝关节和髋关节是最常受累的关节；髋关节受累更常见于婴儿和幼儿。一项回顾性研究纳入了425例在12个月期间因步态障碍入院或到急诊科就诊的患儿，其中14例(3%)存在化脓性关节炎。尽管髋关节化脓性关节炎患儿偶见较轻微表现，但通常表现为发热和一般状况差。髋关节化脓性关节炎的新生儿及婴儿可能存在易激惹和患肢假性麻痹，伴或不伴发热。受累髋关节进行负重和活动将引发显著疼痛，因此所有患者都会强烈抗拒。虽然可达8%的儿童化脓性关节炎为多灶性，但其他关节通常不受累。近期使用抗生素会改变化脓性关节炎的表现。体格检查可见关节积液、关节周围皮温升高和压痛，以及关节活动范围内的剧烈疼痛。邻近软组织的变化不一，取决于感染持续时间和关节深度。髋关节感染通常不会发生软组织改变。
UpToDate临床顾问：细菌性关节炎或一过性滑膜炎之前都可能发生上呼吸道感染，其在前一种情况里容易诱发菌血症，在后一种情况里可能反映出一过性滑膜炎(也称中毒性滑膜炎)的病毒性病因。肠道、泌尿生殖系统和呼吸系统感染后都有可能出现感染后反应性关节炎。并发水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染有可能诱发金黄色葡萄球菌或A组链球菌菌血症，VZV本身也偶尔引起关节炎。
1.6 儿童期急性良性肌炎
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二
儿童生长痛
怡禾健康：生长痛——在我们儿童骨科门诊，要接诊很多看腿疼的孩子，这些孩子里有很多情况非常相似：白天没事，到了晚上，尤其是睡觉时疼，家长按摩按摩后慢慢就睡着了；隔几天后又喊疼。孩子们没有受过伤，给孩子们做检查，也发现不了有什么异常。怎么辨别是不是生长痛？生长痛用三个词来总结，就是：不请自来、不动却疼、不治而愈。不请自来：除了有的孩子当天有过锻炼活动外，生长痛的出现几乎没有诱因，算不到什么时候会出现。不动却疼：生长痛不会对孩子的活动产生影响，白天该跑跑，该跳跳，到了晚上不动的时候才会痛。不治而愈：生长痛一般会在短时间（一晚上）内自行好转并且消失，不会持续到第二天早上。
生长痛多见于3~12岁生长发育正常的儿童，是儿童生长发育时期特有的一种肌肉性疼痛，往往出现在夜间或小睡醒来时，疼痛的部位多在膝关节，其次是大腿和小腿部位或小腿骨前方，但孩子并不存在任何肌肉或骨骼的异常表现。尽管名字叫做“生长痛”，但实际并非是由生长本身引起的，生长本身不会带来疼痛。生长痛并不与快速生长期一致，不发生在生长部位，也并不影响患儿的生长。生长痛与缺钙无关，按摩、安慰及必要时给予镇痛药是治疗方法。
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三
3.1 儿童关节痛
@风湿科聂医生：儿童的骨关节痛，疼痛一旦相对突出且没有明显外伤史，那么血常规通常是需要做的。最常见的当然是病毒所致的滑膜炎、微小创伤、生物力学异常等（这里有很多诊断需要考虑，比如高弓足、扁平足等）；这可以概括了90%以上的儿童关节痛。但，剩下的少见情况就有：白血病、系统性风湿症了。
@风湿科聂医生：儿童的关节痛，家长是否着急是重大提示。
3.2 关节响声/踮脚走
@罗百竹：还有一些小宝宝关节有响声，或者会垫脚走路，一般都是正常的阶段性的生理现象，并不用担心。
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3.3 慢性/化脓性/幼年特发性关节炎
默沙东诊疗手册：幼年特发性关节炎（JIA）是在16岁之前起病的风湿性疾病。关节炎，发热，皮疹，淋巴结肿大，脾肿大和虹膜睫状体炎为其典型症状。诊断是基于临床的。治疗包括 关节内糖皮质激素和缓解疾病的抗风湿药物。幼年特发性关节炎（JIA）并不常见。 JIA的病因不明，但似乎有遗传易感性以及自身免疫和自体炎症病理生理。
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