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@罗百竹：儿童脓毒症有两个误区。一方面，很多医生看到孩子白细胞或者CRP高了一些，就会怀疑为脓毒症。其实引起白细胞和CRP升高的原因很多，绝大多数肯定不是脓毒症。我见过很多的案例，有时候医生会过于随意怀疑脓毒症，甚至我有过亲身经历！对于六个月以上的孩子，不要随便验血，特别是发烧还没超过24小时，而更多应该根据全面的症状和孩子精神状态来判断，有必要的时候要查尿路感染和呼吸道多病原体核酸检测。另一方面，对于到3-6月龄宝宝发热超过39°C，或者3月龄以下宝宝发热超过38°C需要保持足够高的警惕。当然，也要考虑到有时候疫苗接种会引起3个月以下儿童发热。
菌血症指致病菌从身体局部进入血液，但并未生长繁殖，只是一过性的通过血液循环到达身体某适宜生长的部位繁殖而致病。败血症指细菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状。而脓毒血症主要是感染侵蚀以后，机体对感染的一种反应，导致多器官功能障碍。
一、全身炎症反应综合征和脓毒症
二、儿童脓毒症
三、成人脓毒症
一
1.1 全身炎症反应综合征(SIRS)
● 核心温度>38.5℃或<36℃(经直肠、膀胱、口腔或中央探针测量)
● 白细胞计数较相应年龄正常值升高或降低，或者未成熟中性粒细胞比例>10%
● 心动过速，定义为平均心率高出相应年龄正常值2个标准差以上；对于年龄<1岁的患儿，采用心动过缓，其定义为平均心率<相应年龄的第10百分位数
● 平均呼吸频率高出相应年龄正常值2个标准差以上，或因急性呼吸系统疾病行机械通气
选择这些初始临界点来确定年龄特异性SIRS标准是因为其对提示全身炎症状态的生理学指标具有敏感性，使观察性和临床试验能尽可能多地识别出潜在脓毒症患者。
UpToDate临床顾问：共识专家小组采用年龄相关的生理和实验室指标，来修正针对成人制定的定义。针对年龄特异性生命体征(心率、呼吸频率和血压)和实验室指标(白细胞计数)，确定了6个年龄组：
● 新生儿(newborn)：出生后至1周
● 新生婴儿(neonate)：1周-1月
● 婴儿：1月-1岁
● 幼儿和学龄前儿童：>1岁至5岁
● 学龄儿童：>5岁至12岁
● 青少年和年轻成人：>12岁至<18岁
1.2 菌血症、败血症与脓毒症区别
菌血症指致病菌从身体局部进入血液，但并未生长繁殖，只是一过性的通过血液循环到达身体某适宜生长的部位繁殖而致病。败血症指细菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状。
有来医生：败血症与脓毒症区别。败血症就是细菌入血产生毒素，对机体全身造成了炎症反应和损伤。而脓毒血症主要是感染侵蚀以后，机体对感染的一种反应，导致多器官功能障碍。所以区别在于脓毒症包括的内容相对多一些，败血症只是脓毒血症生理发展过程中的一部分。
第15版实用内科学
第15版实用内科学
@罗百竹：警惕食用生的或未煮熟的海鲜会引起创伤弧菌感染！美国CDC每年会收到150-200例创伤弧菌感染病例的报告，大约1/5病例死亡，有时在发病后1-2日死亡。原发性创伤弧菌性败血症患者中有90%以上报告在发病前生食牡蛎。//@寒江独钓僧：这是CDC正确的信息。每年8万是弧菌，而创伤弧菌每年只有150例左右。
✩ 中华儿科杂志：新生儿败血症诊断与治疗专家共识（2024）
1.3 脓毒症和严重脓毒症的定义
UpToDate临床顾问：脓毒症是一种并发于重度感染的临床综合征，其特征是全身炎症反应综合征(SIRS)、免疫失调、微循环紊乱和终末器官功能障碍。发生该综合征时，远离原发灶的组织可表现出炎症的主要征象，包括血管扩张、微血管通透性增高和白细胞聚集。
UpToDate临床顾问：若疑似或确诊感染的患儿满足≥2项SIRS标准和/或具有器官功能障碍证据，则诊断为脓毒症。最常见的感染包括肺炎、血行感染、皮肤感染、泌尿道感染，以及相对少见的脑膜炎。脓毒症主要是一种临床诊断。其临床表现通常随着病情严重程度的变化而进展，从脓毒症到严重脓毒症(脓毒症合并心脏、呼吸系统或≥2个其他器官系统的功能障碍)、脓毒性休克(初始补液治疗后仍存在血流动力学不稳定)和多器官衰竭。
UpToDate临床顾问：疑似或确诊感染时发生全身炎症反应综合征(SIRS)，则为脓毒症。临床表现通常随着病情严重程度的变化而进展，从脓毒症到严重脓毒症、脓毒性休克和多器官衰竭。儿童和成人患者的脓毒症和脓毒性休克定义不同，用于指导干预的临床标准也有差异。一些定义可进一步描述脓毒症的严重程度和治疗效果：
● 严重脓毒症–若伴有心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，或者有≥2个其他器官系统出现功能障碍，则为严重脓毒症。
● 脓毒性休克–脓毒性休克是指脓毒症伴心血管功能障碍，并且在1小时内给予≥40mL/kg的等张液后此功能障碍仍持续存在。
● 难治性脓毒性休克–难治性脓毒性休克有2种类型：补液难治性脓毒性休克；儿茶酚胺抵抗性脓毒性休克。
● 多器官衰竭。
UpToDate临床顾问：在被感染的儿童中，脓毒性休克是最严重的类型，包括难治性脓毒性休克和多系统器官衰竭。以下因素与脓毒性休克的风险增加相关：
● 年龄<1个月
● 严重损伤(例如，严重创伤、烧伤或穿入伤)
● 严重影响日常活动能力的慢性疾病(例如，静止性脑病伴四肢瘫和频繁吸入性肺炎、未治疗的先天性心脏病、短肠综合征)
● 宿主免疫抑制，包括恶性肿瘤、HIV感染、重度营养不良、先天性免疫缺陷、镰状细胞病和存在脾功能障碍的其他疾病、使用免疫调节药物(如化疗)
● 较大手术切口
● 留置血管内导管或其他侵入性装置(例如，气管导管、Foley导管或胸管)
● 尿道畸形伴频繁感染
UpToDate临床顾问：具有临床或实验室感染表现时，脓毒症患儿的生命体征和白细胞计数有显著变化，提示存在SIRS。灌注异常的临床表现提示脓毒性休克，包括以下一项或多项：
● 神志改变
● 四肢皮肤温暖或冰冷
● 尿量减少
● 外周脉搏有力或细弱/消失
● 毛细血管再充盈异常(“快速”或>2秒)
脓毒症的临床征象也常伴有器官功能障碍的其他表现，包括缺氧和实验室检查结果异常。
1.4 儿童脓毒症2024年国际共识标准
UpToDate临床顾问：儿童脓毒症的定义。自2005年国际儿科脓毒症共识会议以来，儿童脓毒症的定义不断演变。2024年，美国重症医学会发布了儿童脓毒症和脓毒性休克的国际共识标准，将危及生命的脓毒症定义为并发于重度感染且引起终末器官功能障碍的临床综合征；器官功能障碍的促发机制包括全身炎症、免疫失调和微循环紊乱。2024年标准提供了基于年龄的新平均动脉压，用于定义低血压，并提供了血乳酸升高程度，用于衡量心血管功能障碍 。
● 儿童脓毒症2024年国际共识标准–由2个部分组成：
1.5 脓毒症的病原体
● 金黄色葡萄球菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
● 凝固酶阴性葡萄球菌，特别是对于血管内留置导管的新生婴儿或小婴儿
● 肺炎链球菌
● 化脓性链球菌
● 新生婴儿B组链球菌
● 铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa)，包括碳青霉烯类耐药菌株
● 大肠埃希菌(Escherichia coli)，包括具有超广谱β-内酰胺酶(ESBL)活性的菌株
● 肠球菌属，包括万古霉素耐药菌种
● 克雷伯菌属，包括具有ESBL活性的菌株
● α链球菌(伴黏膜炎和中性粒细胞减少的急性髓系白血病患儿)
● 尽管不太常见，但脑膜炎球菌感染(特别是未免疫接种的人群)和中毒性休克综合征(由金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌的产毒菌株引起)也是儿童脓毒症的重要原因。
UpToDate临床顾问：在证实感染性病因之前，所有符合脓毒症表现的患儿都需要及时应用抗生素，并立即开始目标导向性治疗。然而，一些疾病可能与脓毒症具有相似临床表现；病毒性病原体可引起脓毒症，且难以与细菌性病原体区分。相关病毒包括：呼吸道病毒，如流感病毒、SARS-CoV-2、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus, RSV)和人类偏肺病毒；登革病毒，是一种可引起登革休克综合征的蚊媒病原体。虽然这些病毒可单独引起脓毒症综合征，尤其是大流行H1N1流感病毒株和SARS-CoV-2，但对于严重脓毒症或脓毒性休克患者，仍应怀疑合并细菌感染，特别是MRSA。在免疫功能低下的患者中，EB病毒、巨细胞病毒和腺病毒也可能引起脓毒症。
UpToDate临床顾问：在新生婴儿和小婴儿中，单纯疱疹病毒(HSV)、肠道病毒和腺病毒感染可能难以与细菌性脓毒症相区分。30%-40%的感染婴儿可能缺乏提示单纯疱疹诊断的特征性水疱病变(皮肤、眼或黏膜)。大多数新生婴儿在出生3周内出现症状。非特异性临床表现包：播散性疾病–呼吸衰竭、肝衰竭和DIC；中枢神经系统(CNS)疾病–抽搐、嗜睡、易激惹和囟门膨出。
1.6 脓毒症的临床表现
1.7 科普文汇总：关于脓毒症
UpToDate临床顾问：脓毒性休克的临床表现可能包括：发热、毒性面容或一般状况差、水肿(毛细血管渗漏所致)、呼吸窘迫、神志改变和组织灌注不足。患儿可能表现为心输出量高或正常，伴体循环血管阻力(SVR)下降，也可能表现为心肌功能障碍所致外周血流灌注不良，伴SVR增加。尽管脓毒性休克常分类为“暖休克”和“冷休克”，但医生应意识到，临床表现可能并不能准确反映患者的潜在病理生理原因，因此对于初始治疗未立即起效的患儿，可能需行更高级监测(动脉插管、超声心动图)。
推荐阅读：
✩ 四川大学华西医院重症医学科：华西专家说，要命的脓毒症，这8类人最容易遭！
二
儿童脓毒症
2.1 儿童脓毒症和成人脓毒症的定义不同
棒棒医生：儿童脓毒症和成人脓毒症的定义有所不同。迄今国际上对儿童脓毒症仍然维持在SIRS标准，即感染达到SIRS标准即为脓毒症。儿童严重脓毒症才包含有器官功能障碍的标准，与成人脓毒症的含义相同。这种不同可能主要是因为儿童临床研究的不足，也可能是儿童病理生理的特殊性。因此，成人被诊断为脓毒症确实意味着病重病危（病死率10%）；但儿童则不一定，大概率就是稍重一点的普通感染（如急性扁桃体炎常常也符合脓毒症的诊断标准），别被吓住了。
UpToDate临床顾问：儿科脓毒症定义 vs 成人脓毒症定义 — 在几个重要方面，儿科脓毒症定义与2016年成人脓毒症定义有差异。
● 目前，成人脓毒症定义为宿主对感染的应答失调导致危及生命的器官功能障碍，与儿科严重脓毒症的定义相符。
● 成人器官功能障碍依据序贯(脓毒症相关)器官衰竭评估(SOFA) 评分增加2分或以上，该评分系统使用了有关6个器官系统中功能障碍严重程度增加的分级量表。因为SIRS不一定是由感染导致，且在预测成人脓毒症方面的敏感性不如SOFA评分，所以SIRS标准不再用于成人脓毒症的定义。
● 成人脓毒性休克的界定标准包括乳酸>2mmol/L(>18mg/dL)，定义为脓毒症伴循环、细胞和代谢异常，死亡率高于单纯脓毒症死亡率。
UpToDate临床顾问：“脓毒症是感染应答失调所致危及生命的器官功能障碍”这一概念对儿童来说表面上是正确的，但目前尚未确定有关器官功能障碍的最适当标准和乳酸水平在儿科脓毒症中的实用性。不过，研究支持对儿童使用有关器官功能障碍的分层评分系统，而不是SIRS标准；并且目前正在积极进行对儿科脓毒症的定义和临床标准的更新。在确定基于数据的修订临床标准可更准确描述儿科脓毒症和脓毒性休克之前，应继续使用现有共识标准界定儿科脓毒症。
2.2 警惕儿童脓毒症
怡禾循证：如果儿童出现发热和可能的脓毒症症状或体征，应考虑患儿是否可能是脓毒症，并参考《NICE脓毒症指南：识别、诊断和早期处理》。脓毒症是由于宿主对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍。
怡禾循证：对于6月龄以上的儿童，不要仅使用体温高度来识别患有严重疾病的儿童。认识到3月龄以下、体温为38°C或更高的儿童属于严重疾病的高危人群（请注意，已发现一些疫苗接种会导致3个月以下儿童发热）。认识到3-6月龄、体温39°C或更高的儿童至少属于严重疾病的中等风险组。不要使用发热持续时间来预测严重疾病的可能性。然而，发热持续5天或更长时间的儿童应接受川崎病评估。认识到患有心动过速的儿童至少属于严重疾病的中等风险组。使用表2中的高级儿科生命支持标准来定义心动过速。
✩ 怡禾循证：PCCM儿童脓毒症休克和脓毒症相关器官功能障碍管理指南（1）
✩ 怡禾循证：PCCM儿童脓毒症休克和脓毒症相关器官功能障碍管理指南（2）
✩ 怡禾循证：PCCM儿童脓毒症休克和脓毒症相关器官功能障碍管理指南（3）
2.3 儿童脓毒症的一些误区
✩ 开心爸孔令凯：发热不立即看医生，孩子差点死亡，那到底什么时候要看医生呢？
✩ 开心爸孔令凯：一发热就查血，一定错误吗？发热程度不能说明疾病严重程度或细菌感染吗？
三
静脉补液推荐等张盐水
3.1 成人脓毒症定义的变化
棒棒医生：关于脓毒症（sepsis）的定义，成人和儿童其实是不一样的。成人脓毒症第一版的国际共识发表于1991年，以全身炎症反应综合征（SIRS）为定义：1.肛温>38℃或<36℃；2.心率>90次/分；3.呼吸>20次/分或PCO2<32.33mmHg；4.血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L （>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒细胞>10% ）。具备以上四条中的至少两条即可诊断“脓毒症”。2001年sepsis2.0发表，除SIRS外，增加了近 20 余条器官功能评价的指标，更加重视器官功能障碍竭的作用。2016年《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识》发布。脓毒症的内涵和外延已经发生了重大的变化，sepsis3.0被定义为宿主对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍。也就是说，当机体对感染的反应过度，损伤了自身组织和器官，进而危及生命，才称为脓毒症。而感染性休克是脓毒症的一个亚型。这个定义的核心是致命性的器官功能障碍。诊断的标准是序贯器官衰竭评分（SOFA）评分，根据氧合指数、血小板计数、胆红素、血压、神经系统Glasgo评分、肌酐、尿量等指标，感染后SOFA评分增加≥2分作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标准。SOFA≥2，意味着整体病死率10%。
北京医院外科ICU副主任医师刘韬滔：全身感染习惯上也称作脓毒症，翻译自英文单词sepsis，源自于希腊语“腐坏”。相对于局部感染症状“红肿热痛”，全身感染可以诱发全身炎症反应，导致多个脏器功能受损。在肆虐全球的新冠病毒疫情中，重症患者就是因为病毒导致全身感染。脓毒血症的产生，可能来自各种感染，这个感染可以是全身的，也可能来自身体的任何一个局部，比如腹腔的胆道的感染，或者肺炎或者软组织。这种感染可能来自细菌、病毒或者其他一些病原微生物。不过，让人松口气的是，这种感染一般都是有症状的，也就是说，在发生全身症状之前，你的身体早就给你发布过明确的预警，只要对这种小警报准确施治，一般来说，你还碰不上全身性细菌感染这么凶险的状况。
如何早期识别全身感染？尽管人类与全身感染进行有意无意的斗争历史已有数千年数万年之久，直到1991年全球共识会议才对全身感染做出统一的诊断标准。2016年国际共识会议对全身感染重新定义。对于非专业人士来说，我们只需要记住全身炎症反应综合征（SIRS）和快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）中的几条主要标准，就能帮助早期预警：脉搏增快、呼吸急促、血压降低、体温增加、 意识改变。如果因为感染导致出现以上5个症状中的1至2个或更多，都应该紧急就医。本案例中的患者，显然已经满足多条诊断标准。
丁香园吴金刚：PCT 结果的判读必须结合临床。PCT 浓度和脓毒血症并没有准确的量化关系，但对于怀疑脓毒症的患者，PCT ≥ 0.5 ng/mL 时，有助于脓毒症诊断。PCT ≥ 10 ng/mL，几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克。全文：《丁香园：PCT 升高到多少时需要考虑脓毒血症？》
✩ 张文宏教授：IDSA立场声明——反对脓毒症新指南还是别有深意？
3.2 科普文章汇总：脓毒症指南
✩ 医脉通临床指南：SWAB脓毒症患者的经验性抗菌治疗指南！
✩ 医脉通临床指南：2021年脓毒症和脓毒症休克管理国际指南
3.3 科普文章汇总：脓毒症和脓毒性休克
3.4 科普文章汇总：患者故事
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