我国散光矫正型人工晶状体临床应用专家共识(2017年)

为了进一步规范和指导Toric IOL的使用，中华医学会眼科学分会白内障与IOL学组在参考国内外文献的基础上，结合我国现状及实际的医疗情况，经过认真、全面、充分的讨论形成《我国散光矫正型人工晶状体临床应用专家共识（2017年）》，以供眼科医师在临床工作中参考使用。

规则性角膜散光≥0.75 D，并有远视力脱镜意愿的白内障患者可以考虑使用Toric IOL。翼状胬肉切除术后患者需观察1个月以上，待角膜曲率稳定后再进行选择。

角膜不规则散光，如角膜瘢痕、角膜变性、圆锥角膜等，不适宜使用Toric IOL。

存在以下情况的患者需谨慎使用Toric IOL：

（1）白内障伴有可能影响晶状体囊袋稳定性眼病者需慎用，如晶状体悬韧带松弛或轻度离断、假性囊膜剥脱综合征等；

（2）瞳孔散大不充分或有虹膜松弛综合征的白内障患者，在术中可能影响IOL的准确定位；

（3）高度近视眼患者可能因为晶状体囊袋较大，故发生IOL旋转的风险增加。

选择使用Toric IOL 时，需告知患者术后实际屈光情况可能与术前规划存在偏差，可能出现过矫或欠矫等。若术中发生影响Toric IOL植入的手术并发症，则需更改手术方案。

测量角膜曲率可使用角膜曲率计（手动或自动）、光学测量（如光学相干生物测量仪IOLmaster、Lenstar等）和角膜地形图（Orbscan、Pentacam等）。在测量过程中建议注意以下问题：（1）须停戴软性角膜接触镜1～2周以上，停戴硬性角膜接触镜至少3周；（2）检查前嘱患者眨眼数次，使泪膜稳定，切勿在使用麻醉药品、散大瞳孔药物等后测量；（3）检查时患者应坐位舒适，注视正前方；（4）重复测量2或3次，测量人员尽量固定，必要时可结合多

种测量仪器的数据。角膜后表面的平均散光度数为0.30 D，对手术效果影响较小。Pentacam、iTrace等设备可对角膜前、后表面的散光度数进行评估。使用角膜总散光度数计算Toric IOL度数，对术后残留散光度数的预测会更为准确；而对于条件有限的眼科机构，可不考虑角膜后表面散光度数的影响，仅使用角膜前表面散光度数代替角膜总散光度数计算Toric IOL度数。

采用超声或光学方法测量眼轴长度，若操作方法适当，结果重复性好，则测量数据均可采用。采用超声方法测量时需注意避免压迫角膜。而光学方法适用于可固视患者，对屈光介质具有一定要求，不适用于部分较成熟的白内障患者。

手术切口的位置、大小和形态均会对SIA的大小产生影响。既往研究结果显示，1.8 mm切口最终产生的SIA约为0.29 D，2.2 mm切口产生的SIA在0.31～0.40 D，2.6 和3.0 mm 切口则分别在0.50 和0.60～0.70 D。故建议在计算时1.8、2.2、2.6和3.0 mm 切口SIA 值可分别采用0.30、0.40、0.50 和0.60 D。由于每位术者的操作方法有差异，因此最理想的方法是累积20例以上患者手术前后的角膜曲率数据进行评估计算，得到个性化SIA数值。

建议采用第三代理论公式（SRK-T）以及Holladay 2、Hoffer Q、Barrett等公式，并结合术者既往的经验和患者的需求等，决定Toric IOL的球镜度数。Toric IOL柱镜度数和轴向可通过在线计算器（如Barrett Toric 计算器，http://www.ascrs.org/barrett-toric-calculator）或者各厂商提供的网页进行计算。需要输入的主要数据包括眼别、角膜陡峭轴（最大屈光力）和平坦轴（最小屈光力）曲率和轴位、术源性散光和切口轴位、眼轴长度、球镜度数等。Toric IOL柱镜度数原则上不选择过矫。

准确的轴向标记是Toric IOL有效矫正角膜散光最重要的因素之一。每1°的Toric IOL偏位会降低3.3%的散光矫正能力，即30°的偏位将导致Toric IOL 无散光矫正能力，并产生散光轴向的改变。

为避免平卧手术时眼球旋转所带来的影响，标记时患者应取坐位，标记者与患者平齐。患者平视前方，坐姿、头位、眼位都保持正位。目前最为常用的标记方法是在裂隙灯显微镜下水平标记。标记前用表面麻醉眼液点术眼，应在小瞳孔下进行，调整光带最长最细并通过角膜中心。标记者在裂隙灯显微镜下用4.5～5.0号注射器针头和无菌极细医用手术记号笔（线宽0.5 mm）在3点和9点方位做水平标记，标记部位尽量干燥，标记点尽量细小。

术者在术中使用带有刻度的标记环（如Mendez量规），根据已标记的水平位置做手术切口和ToricIOL放置轴位标记。Toric IOL轴位可在手术开始时标记，也可在准备植入IOL前标记，也可直接在带刻度的裂隙灯显微镜下坐位直接标记、直视下坐位牛角规标记等。

近年来采用的手术数字导航系统，如Verion（Alcon）、Callisto（Carl Zeiss Meditec AG）、SG3000（Sensomotoric Instruments GmbH）等，通过记录和比对虹膜、角膜缘和巩膜血管，可以在术中对切口位置和散光轴位进行实时定位。此外，术中使用波前相差测量仪，如Orange（WaveTec）等，也可通过实时测定残留的柱镜屈光度数对Toric IOL轴位进行准确引导。

术者应注意以下操作要点：

（1）做角膜缘切口，尽量固定切口大小，稳定SIA；

（2）连续、环形、居中撕囊，直径为5.0～5.5 mm，撕囊口要覆盖Toric IOL光学部边缘，以确保良好的旋转稳定性；

（3）ToricIOL应置于囊袋中央，旋转调位时应顺时针旋转，切勿逆时针旋转；

（4）初步调位至距目标轴位10°～20°，彻底清除黏弹剂，尤其是位于Toric IOL后方的黏弹剂，残留的黏弹剂可能会增加Toric IOL的旋转；

（5）精细调位至标记的Toric IOL 轴位处，若Toric IOL位置越过目标轴位，则重新顺时针旋转操作调位；

（6）轻压光学部使Toric IOL尽量贴附晶状体后囊膜，避免前囊膜撕囊口边缘夹持；

（7）手术结束前保证Toric IOL 襻完全伸展；

（8）术毕水密切口，不宜注水过急，以免到位的Toric IOL 再次旋转，注水适量使眼压适中；

（9）手术结束取出开睑器后须最终确认Toric IOL的轴位方向是否与术前标记一致。

若在手术中出现晶状体悬韧带离断、囊袋撕裂或破损、玻璃体脱失、前房出血、玻璃体出血、无法控制的眼压升高等情况，则不宜使用Toric IOL。

飞秒激光辅助的白内障摘除手术可以提供更加精准的环形撕囊，可能对Toric IOL的位置居中性和旋转稳定性有利。

Toric IOL植入术后用药和术后随访与常规白内障摘除术相同。在术后随访时应注意检查患者

的裸眼视力、残留散光度数、角膜曲率等，尤其需散大瞳孔在裂隙灯显微镜下检查Toric IOL的轴位和倾斜程度等。泪膜状态欠佳的患者，建议术后酌情进行干眼改善性治疗，既可以改善泪膜状况，又有

助于提高视觉质量。Toric IOL植入术后并发症主要包括角膜散光的欠矫或过矫，Toric IOL 的旋转、倾斜或偏心等。Toric IOL旋转主要发生在术后早期，若出现Toric

IOL旋转度数过大而导致明显的残留散光度数增加、裸眼视力下降等，查明原因后，应在1个月内及时行二次手术，重新调整Toric IOL的位置（拨位）。