摘要
近年来，二氧化碳激光辅助深层巩膜切除术(CLASS)已成为青光眼手术治疗方式之一。由于缺少操作规范，国内各级眼科医师的应用水平存在一定的差异。为此，专家团队结合国内现状及手术经验并参考国内外文献，从CLASS术式的原理、适应证和禁忌证、一般要求、术前准备、操作步骤及要点、术后随访及处理六个部分共同制定此专家共识，以供眼科医师在临床工作中参考使用。
二氧化碳激光辅助深层巩膜切除术(CLASS)是利用CO2激光的特性，更加精准安全地切除深层巩膜组织，以完成非穿透性青光眼手术。现有研究结果表明，CLASS术式可以显著降低眼压(IOP)，并保持长期稳定，术后并发症发生率低，但手术操作及围手术期处理的不统一性，会造成疗效有较大差异。为了进一步规范CLASS术式，结合国内现状在参考国内外文献的基础上，专家组成员共同对CLASS的操作流程进行了充分、全面的讨论，达成以下共识。
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CLASS术式原理
利用CO2激光代替手术刀辅助完成非穿透性滤过手术。CO2激光可高效消融干燥生物组织，遇房水则停止。黏小管(Schlemm's管)外壁经消融打开后，渗出的房水吸收CO2激光能量可避免激光继续穿透内壁至前房。目前认为该术式的远期引流方式以葡萄膜上腔引流为主，滤过泡形态不是判断手术效果的唯一指标。
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CLASS术式的适应证和禁忌证
经典适应证：(1)原发性开角型青光眼、假性囊膜剥脱性青光眼及其他开角型青光眼；(2)也可用于其它滤过手术中制作巩膜池。
禁忌证：(1)新生血管性青光眼；(2)炎症难以控制的继发性青光眼；(3)未行白内障手术的闭角型青光眼。
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CLASS术式的一般要求
环境要求：(1)CLASS术式所需的手术室地面空间约为60cm×60cm，高度约为150cm，储存高度约为120cm；(2)推荐工作环境温度为15°C~30°C；(3)相对湿度(非冷凝)在10%~70%；(4)电源要求为10~240VAC，50/60Hz。
设备要求：CLASS术式满足下列技术参数。(1)扫描形状为正方形、长方形或弧形；(2)激光触发器脚踏开关可通过外部启动或与外部附件同步启动；(3)CO2激光发射模式为CW；(4)导光臂工作距离为1.0~1.5m；(5)内置系统报错功能。
术者要求：手术医师应取得眼科专业医师资格证和执业证书，有一定的眼科手术经验，且接受过CLASS术式培训。
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CLASS术式术前准备
在行CLASS术前应进行全面的病史询问和眼部评估，患者术前应进行至少1次详细的眼部检查。尽量将术前IOP控制在≤30mmHg(1mmHg=0.133kPa)。具体项目如下。(1)常规病史收集及眼科基本检查；(2)前房角镜、超声生物显微镜或眼前节OCT检查评估患者前房角的情况，避免在前房角病变、前房角狭窄或粘连的部位进行手术；(3)评估拟手术区域结膜和巩膜的形态、厚度及病变等情况。
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CLASS术式具体步骤和要点
具体步骤和要点如下。(1)患者仰卧固定头位，术眼常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉，做角膜或上直肌牵引吊线固定眼球。(2)常规打开球结膜及筋膜囊(Tenon's囊)。(3)术前或术中缩瞳，避免消融过程中发生微穿通导致虹膜疝出。(4)巩膜瓣标准大小为5mm×5mm，厚度适当；巩膜瓣分离前缘至透明角膜内1mm，暴露角膜缘透明角膜区域、灰蓝色小梁网带及白色巩膜区域等三个关键解剖区带。(5)结膜瓣和浅层巩膜瓣下放置丝裂霉素C浸润棉片，建议浓度为0.2~0.4mg/ml。如使用5-氟尿嘧啶建议停留时间加倍。完全取出棉片后，充分冲洗。(6)CO2激光消融巩膜，制作巩膜池。建议巩膜池面积不小于4mm×2mm，距巩膜瓣边缘保留不少于0.5mm的支撑边缘；消融初始能量推荐21W，矩形激光垂直于巩膜区激发；消融至透见葡萄膜色素。(7)深层巩膜池底放置丝裂霉素C，建议浓度为0.2~0.4mg/ml，停留时间依患者情况而定，建议30s至2min后取出棉片，充分冲洗。如使用5氟尿嘧啶建议停留时间加倍。(8)消融角巩膜区域的方法为于Schlemm's管区域进行消融，消融范围不小于4mm×1mm；采用弧形激光(Arc)垂直于手术区域激发，消融时需将弧形瞄准区域的前边缘对准角膜缘透明和灰色交界区，连续消融直至Schlemm's管外壁打开，房水持续稳定流出。(9)复位巩膜瓣；可选择固定缝线、可调整缝线或不缝合。(10)缝合结膜切口。
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CLASS术式术后随访及处理
术后随访方案参照青光眼滤过手术。建议术后1d、2周、1个月、3个月及6个月分别进行1次常规检查，包括视力、IOP、滤过泡形态及巩膜池体积大小等。如出现其他并发症时适当增加随访次数，若术眼出现异常情况及时就诊。
术后1个月内管理要点：(1)术后第1天大多数患者IOP<10mmHg，如果IOP>14mmHg，应积极寻找原因并解除。(2)术后2~4周可能出现IOP上升至高峰，建议在IOP>21mmHg时，进行房角及巩膜池检查，若前房角及巩膜池良好，建议观察至术后6周。(3)发现巩膜池有消失风险时，建议先行针拨巩膜瓣及抗代谢药物注射；若巩膜池通畅而IOP>21mmHg，建议行激光前房角打孔术治疗。(4)尽量避免术后指压眼球(包括按摩)，避免潜在虹膜嵌顿风险。(5)术后发现周边虹膜前粘连时需要及时处理，早期可行激光虹膜周边切除术或激光周边虹膜成形术激光治疗。(6)建议术后2周以后的随访开始进行前房角镜和超声生物显微镜或前节OCT检查。(7)建议术后使用毛果芸香碱缩瞳，根据患者情况调整具体药物浓度及频度，用药时间建议不少于3个月。
术后1~6个月管理要点：(1)每次复查均需行前房角镜检查，以发现早期的周边虹膜前粘连。(2)在条件允许的情况下，建议术后1个月、3个月和6个月进行超声生物显微镜或前节OCT检查了解巩膜池形态。(3)如果术后6周IOP仍然>21mmHg和(或)巩膜池虽然存在但显著缩小者，建议首先进行激光前房角打孔术治疗；若激光前房角打孔术效果不佳或巩膜池面临消失风险，建议实施巩膜瓣下或结膜下5-氟尿嘧啶注射。(4)激光前房角打孔术是CLASS术后有益的补充性治疗。(5)对于虹膜嵌顿者，建议先行内路还纳手术，不建议轻易转换为小梁切除手术。
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备注
易出现前房角局部粘连的高危患者，建议术前行激光虹膜周边切除术和(或)激光周边虹膜成形术。高危患者，指包括但不局限于虹膜肥厚、松弛及浅前房的患者。激光虹膜周边切除术和(或)周边激光虹膜成形术的部位，指该区域应正对手术消融的Schlemm's管区域中心。推荐时间，指术前48h至术后1周内施行。
文献来源：
王宁利 陈晓明 唐广贤 叶剑 原慧萍 王凯军 王大江7 Ehud Assia8 Zoltán Zsolt Nagy9 程钢炜（执笔） 0.我国CLASS术式操作专家共识（2021）[J].中华眼科医学杂志(电子版),2022,(01):63-64.
