《Journal of Neurosurgery》杂志 2023 年6月30日在线发表日本Moriyama Memorial Hospital,的Atsushi Ishida , Koichiro Kaneko, Ryogo Minamimoto等撰写的《对MRI表现不明确的复发性库欣病使用基于11C-蛋氨酸PET的临床决策。Clinical decision-making based on 11C-methionine PET in recurrent Cushing's disease with equivocal MRI findings》（doi: 10.3171/2023.5.JNS23179. ）。
目的:
尤其是在多次经蝶手术(tss)或放射外科治疗后，对复发库欣病(CD)肿瘤的诊断和准确定位具有挑战性。即使专家在发现这些复发肿瘤方面也面临困难，并不能保证良好的手术结果。在本研究中，作者旨在确定)对磁共振成像(MRI)病变不明确的复发性CD患者,11C-蛋氨酸正电子发射断层扫描(MET-PET的评估作用，并为这些病例制定治疗方案。
内镜经鼻蝶窦手术(TSS)和对海绵窦肿瘤的积极切除改善了库欣病(CD)的预后。然而，部分患者即使在最大范围切除后仍可能出现CD复发，这可能与疾病的侵袭性有关。在某些情况下，即使使用尖端磁共振成像(MRI)也无法可靠地识别复发性肿瘤，因为通常难以区分复发性肿瘤和术后改变。然而，由于持续性皮质醇增多症是一种危及生命的情况，因此需要进一步治疗。然而，对于阴性病变应避免手术，这需要更可靠的模式来识别复发的CD病例的病变和治疗决策。
11C -蛋氨酸正电子发射断层显像术(METPET)因其能够识别复发肿瘤而在垂体瘤的检测中受到关注。然而，在最大程度肿瘤切除后复发CD中，尤其是在接受过多次治疗的患者中，MET-PET的应用有限。复发性CD通常对常规治疗(包括TSS、药物和放射外科)呈难治性。因此，常采用双侧肾上腺切除术来控制皮质醇增多症。最近，替莫唑胺(TMZ)被用于治疗侵袭性CD 。在我们医院，TMZ被用于治疗复发性侵袭性CD，且MRI显示的病灶无法通过手术进入。本研究旨在评估MET-PET在MRI表现不明确的复发CD患者中的应用价值，并制定相应的治疗方案。
方法:
回顾性分析2018年4月至2022年12月收治的复发性CD患者的临床资料，评估MET-PET在判断MRI的不明确表现为复发性肿瘤或术后瘤腔以及决定进一步治疗方案中的作用。所有患者均接受过至少一次TSS，大多数患者接受过多次TSS，并有病理证实的伴有皮质醇增多症的促肾上腺皮质激素肿瘤。
方法
研究设计和患者
回顾性分析2018年4月至2022年12月因MRI表现不明确行MET-PET/ CT检查的15例CD复发患者的临床资料。所有患者至少接受过1次TSS，大多数患者接受过多次TSS，并有病理证实的伴有皮质醇增多症的促肾上腺皮质激素肿瘤。除2例患者(病例3和5)外，其余患者均由资深作者(S.Y.)完成既往TSS。MET-PET/CT检查在东京女子医科大学(TWM；10例患者，12次检查)或美国国家全球卫生和医学中心(National Center for Global Health and Medicine, NCGM;5例患者，5次检查)进行。我们在森山纪念医院(Moriyama Memorial hospital)回顾了患者的临床记录、医院病历和神经影像学检查，直至患者获得的最后一次随访。回顾病史、手术记录和患者住院过程。本研究获得了森山纪念医院机构伦理委员会(Institutional Ethics Committee of Moriyama Memorial Hospital)的批准，并按照《赫尔辛基宣言》的原则实施。由于本研究是回顾性研究，因此不需要获得知情同意。
MET-PET / CT协议
患者在PET检查前禁食至少3小时。所有MET-PET扫描均使用Biograph mCT或Biograph Vision PET/CT扫描仪(西门子Healthineers)或Discovery PET/CT 600扫描仪(GE Healthcare)进行。所有患者均采用64层螺旋CT三维采集模式进行10 min静态扫描。将患者置于扫描仪中，获取平行于眶鼻线的切片。行低剂量头颅CT平扫，进行衰减校正。每次检查开始前10 -20分钟，经静脉给予370 MBq MET。在3D模式下进行头部单床位发射式扫描，总采集时间为10 min。在TWMU，采用飞行时间点扩散函数算法(mCT, 4次迭代，21个子集合)和8次迭代，5个子集合(Vision, 8个子集合)重建PET集。在NCGM中，采用3次迭代、16个子集的有序子集期望最大化法(Discovery)重建PET集。
MRI与MET-PET的融合
使用1.5T扫描仪(MAGNETOM Aera，西门子医疗)或3.0 T MRI系统(Ingenia，飞利浦医疗)进行MRI。按照常规方法，使用平扫的T1加权自旋回波序列(SE)、T2加权自旋回波序列(SE)和增强的T1加权自旋回波序列(2.0 mm层)进行冠状面和矢状面扫描。所有病例均采用3-T 3D MRI序列(0.6 mm层厚)，因为在正常序列中不能确定复发病灶。MET-PET和MR图像采用ProSoma 3.3版、build 252软件(MedCom GmbH)或syngo进行融合。通过VB30A_ HF08版本软件(西门子Healthineers)。将MET-PET图像采集的CT数据集与MRI配准，将配准参数应用于PET数据，实现MET-PET/ MRI配准。在TWMU获得的MET-PET/MR融合图像呈热铁色标度，在NCGM获得的MET-PET/MR融合图像呈彩虹色标度。
内分泌系统检查
所有患者在TSS或其他治疗方案后进行了基线激素评估。生化缓解定义为血清皮质醇<5µg/dl或有肾上腺功能不全的临床症状如果患者持续需要糖皮质激素治疗，并且24小时尿游离皮质醇正常，则该病例也被视为缓解。
病理检查
手术中获取肿瘤标本，用10%甲醛缓冲液固定，分级乙醇脱水，石蜡包埋，并使用常规组织学方法进行检查。免疫组化检测促肾上腺皮质激素(ACTH)抗体;小鼠单克隆×5000, M3501，T-Pit (TBX19，兔多克隆×100, Atlas antibody)和MGMT(小鼠单克隆×200, MT 3.1, Novus Biologicals)。我们使用SSTR2A(兔单克隆×200, um -1, Abcam)和SSTR5(兔单克隆×100, UMB4, Abcam)检测生长抑素受体(SSTRs)的蛋白水平，并按照之前的描述进行评分22用抗体(小鼠单克隆×200、MIB-1、Dako)检测Ki-67标记指数(LI)评估肿瘤增殖情况，,
结果:
共纳入15例复发CD患者，其中男5例，女10例，均接受MET-PET检查。所有患者均接受过包括TSS或放射外科治疗在内的多种治疗。他们的MRI扫描显示低强化的病变，即使使用尖端MRI也不能确认其为复发，因为对其无法有信心地与术后改变区分。MET摄取阳性8例(9次检查)，阴性7例。5例患者MET-PET后再次接受TSS。5例患者均发现促肾上腺皮质激素肿瘤，其中1例MET摄取阴性。在2例患者中，MET摄取精确地确定了MRI可疑病变的对侧肿瘤位置。同时，仅观察到摄取阴性和轻度皮质醇增多症患者。其他患者也采用了非手术治疗方案:2例患者因既往有多次TSS和放射外科治疗病史以及疾病的耐药性而使用了替莫唑胺(TMZ)。TMZ对这些患者有效;他们的库欣症状有所改善，促肾上腺皮质激素和皮质醇水平持续下降。有趣的是，TMZ治疗后MET摄取消失。
患者特征和表现
共纳入15例复发CD患者(女性10例，男性5例)，MET-PET检查时平均年龄51.1岁。MET-PET发现8/15例患者有复发病灶。例2患者分别在第1次和第2次复发时进行了2次MET-PET检查，均证实MET摄取。所有患者的特征见表1。接受TMZ治疗的患者Ki-67 LI较高，而其他患者Ki-67 LI相对较低(15比1.9)。根据MET-PET结果，5例患者再次行TSS, 6例未行进一步治疗，其余4例行非手术治疗。
MET-PET后的TSS
5例患者MET-PET后再次行TSS(病例1- 5)。5例患者均发现促肾上腺皮质激素肿瘤，其中1例未见MET摄取。无TSS相关并发症发生。在病例1的患者中，冠状位增强T1加权SE MRI提示在之前的手术瘤腔内复发(图1A)。蝶鞍的MET摄取特征显示，在前病变对面的右侧CS有一个清晰的峰值。选择另一个TSS靶向热点。术中识别并完整切除肿瘤。在病例2的患者中，尽管有两次TSS，但在内分泌检查时CD复发，并怀疑肿瘤复发在左侧CS(图1B左侧)。MET-PET证实病变。患者随后接受射波刀放射外科治疗，但CD控制不佳。出乎意料的是，另一个MET- PET图像显示右侧CS内的MET摄取峰值，位于前一个病灶的对面一侧(图1B右侧)。我们决定对右侧病变进行第三次TSS。术中完整切除右侧CS的促肾上腺皮质激素肿瘤。到目前为止，患者仍处于缓解状态。
图1。MET-PET后再次行TSS患者的MET-PET结果增强MR图像的冠状切面(上排);箭头表示MRI检查中的可疑病变。MET-PET/MR融合图像冠状切面(下行);箭头表示MET摄取。例1 (A)和例2 (B，右)第二次复发时，肿瘤对侧出现MET摄取。例2 (B，左)、例3 (C)、例4 (D)首次复发时，术后瘤腔内出现MET摄取。在病例5 (E)中，MET摄取仅见于正常腺体。
在病例3和4的患者中，冠状位增强T1加权SE MRI显示与术后早期扫描相比没有变化(图1C和D)。MET-PET提示病变复发;再次行TSS。MET-PET显示肿瘤定位，病理检查证实肿瘤复发。在病例5的患者中，仅在正常腺体内检测到MET摄取，而在手术瘤腔内未检测到(图1E)。然而，患者相当年轻，并且资深作者(S.Y.)之前未进行过TSS。考虑到患者的年龄，经再次TSS全切为最佳选择。肿瘤存在于原手术瘤腔内，TSS术后肿瘤缓解。
观察或非手术治疗
其余10例患者经MET-PET治疗后均无再手术指征。其中2例患者接受了TMZ治疗，描述见下一部分。其余8例患者的MET-PET结果见图2。在病例6-10中，仅在垂体中观察到MET摄取，而在可疑复发病灶中未观察到MET摄取(图2A-E);这些患者被认为没有明显的复发。而在病例11-13的疑似复发病灶中观察到MET摄取(图2F-H);我们认为这些患者经历了复发。例6 -10 MET-PET提示未见明显复发，未进一步治疗。疾病严重程度较轻，未观察到临床上明确的库欣综合征复发，但这些患者的生化指标肯定怀疑复发。因此，我们正在进行密切随访。此外，这些患者的Ki-67 LI较低(表1)，近期的再生机会被认为较低。因此，我们当时既不进行放射外科，也不进行肾上腺切除术。例11因前次TSS未能发现肿瘤复发，行射波刀放疗。病例12的患者根据SSTR5表达阳性接受帕瑞肽（pasireotide）治疗，而病例13的患者由于SSTR5表达低而未接受该治疗(表1)。尽管MET-PET结果为阳性，但我们无法决定病例13的其他治疗方案，因为之前的手术导致了轻度残疾，并且之前的放射外科手术无效。生化复发轻微，无库欣综合征症状。因此，本试验未给予患者其他辅助治疗，但正在对患者进行仔细随访。MET-PET后未接受进一步治疗的患者清晨平均皮质醇水平显著低于接受进一步治疗的患者(9.5 μ g/dl vs 17.8 μ g/dl;表1)。
表1。对复发性CD患者进行汇总统计
图2。MET-PET后未接受额外TSS患者的MET-PET结果增强MR图像的冠状切面(上部行);黄色虚线表示正常垂体，白色虚线表示术后空洞。MET-PET/MR图像的冠状切面(低排)。MET仅在病例6 (A)、7 (B)、8 (C)、9 (D)、10 (E)的可疑复发病灶中无摄取，而在病例11 (F)、12 (G)、13 (H)的可疑复发病灶中有摄取。
MET-PET检查后TMZ治疗
2例患者MET-PET后接受TMZ治疗(病例14和例15)。2例患者均接受过多次TSS和放射外科，TSS结果被认为是不利的。此外，Ki-67指数也相当高(15%;表1)，MGMT表达为阴性。TMZ初始剂量150 mg/m2，共5 d(天)，每4周维持剂量200 mg/m2，共5 d，未出现严重不良反应。病例14的患者是一名37岁的男性，他出现了皮质醇增多症的复发。病变在冠状位增强T1加权SE MRI上不明显，因为它不能与手术后的改变区分(图3A)。MET摄取分析显示，病变位于CS的左背侧(图3B)，与MRI上怀疑的部位一致(图3A)。患者已接受过2次TSS手术和放射外科治疗。此外，TSS是由资深作者(S.Y.)进行的尽可能远的范围，另一个TSS似乎没有希望。第1次手术的病理结果提示肿瘤具有侵袭性，且MGMT表达阴性（图3C）,导致他们决定使用TMZ。有趣的是，在TMZ治疗6个周期后的随访MET- PET扫描中，MET摄取消失(图3D)。TMZ非常有效，患者进入缓解期(图3E)。1年后MET摄取仍为阴性(数据未显示)，截至目前，患者仍处于缓解状态，此时距TMZ开始给药已超过2年。
图3。病例14。MR增强图像冠状面(A);箭头表示可疑病变。MET-PET/ MR融合图像冠状面(B、D);箭头表示TMZ治疗前的MET摄取(B)，治疗后消失(D)。MGMT免疫组织化学染色(C)。TMZ治疗前后的血清ACTH和皮质醇水平(E)。MR增强图像冠状面(F);箭头表示可疑病变。MET-PET/MR融合图像冠状切面(G);术后腔内未发现MET摄取(箭头)。MGMT的免疫组织化学染色(I)。TMZ治疗前后的血清ACTH和皮质醇水平(H)。CK =射波刀
病例15为67岁男性，3次TSS后皮质醇增多症仍复发。增强后的冠状位T1加权SE MRI只显示了手术后的变化(图3F)。虽然MET-PET未能发现任何复发病灶(图3G)，但由于严重的皮质醇增多症和库欣症状，需要进一步治疗。全身检查未发现任何转移性促肾上腺皮质激素肿瘤，MET-PET未能检出之前病变中的侵袭性肿瘤。因此，患者接受了射波刀(CyberKnife)放射外科治疗，针对之前的病灶进行了7次分割治疗。清晨血清ACTH和皮质醇水平最初改善，但随后恢复至之前的水平(图3H)。因此，考虑到肿瘤具有高度侵袭性且MGMT表达呈阴性(图3I)，我们决定使用TMZ。幸运的是，随着TMZ的反复给药，血清ACTH和皮质醇水平逐渐下降(图3H)。患者库欣症状改善，给予皮质醇替代治疗。自TMZ开始用药后，他的病情仍处于缓解状态2年多。
结合这15例患者的经验，我们能够对MRI检查结果不明确的疑似复发性克罗恩病制定阶梯式诊断和治疗方案(图4)。多次手术、RTs和药物治疗后的持续性皮质醇增多症是克罗恩病管理中最具挑战性的情况。目前，双侧肾上腺切除术是这种情况下的最后手段根据我们的经验，TMZ可能是这种情况下的另一种治疗选择，我们已将其添加到方案中。
图4。MRI表现不明确的复发性促肾上腺皮质激素肿瘤的治疗方案。
讨论：
尤其是多次治疗后，定位库欣病（CD）复发肿瘤困难。对MRI不明确的CD复发病灶的诊断和治疗方案的选择,MET-PET具有一定的临床应用价值。此外，MET-PET对MRI不可见的CD复发肿瘤的TMZ疗效评估也具有一定的临床应用价值。据我们所知，这是第一份报告表明MET-PET是一种有用的方法，可用于确诊MRI不确定的病变，并可指导对此类病变的治疗决策。
尤其是当肿瘤在MRI上可见且位于可手术的区域时，再手术被认为是复发CD的首选治疗方法。最近的一项荟萃分析表明，复发性CD患者再次接受TSS治疗的缓解率(53%)低于初次手术的缓解率。在我们的病例系列中，2例患者的肿瘤位于前次TSS的对侧(病例1和2)，这种现象可能是由于既往手术导致的肿瘤分块。多次治疗后强化程度较低的病灶即使采用先进的MRI技术也难以确诊为复发;我们称这种病变为“不明确（equivocal）”。因此，尤其是对于复发性CD病例，需要一种更可靠的术前神经影像学模式。核医学显像已应用于CD，其中MET- PET最近被认为是一种很有前景的肿瘤检测方法。此外，研究证实，大多数垂体肿瘤表现出对MET的摄取增强，这使得METPET相对于SSTR配体和18F -氟脱氧葡萄糖(FDG)具有潜在优势。我们仔细回顾并总结了既往使用MET-PET治疗CD的研究(表2)。已有6篇报告，我们从中提取了复发或残留病例。然而，这些研究并未阐明个体患者的特征，MET-PET后的治疗决策也未得到充分讨论。Ikeda等评估了12例接受了1.5 T和3.0 T MRI、MET- PET/CT(11/12例患者)和FDG-PET /CT的CD患者，得出结论，MET作为示踪剂优于FDG，可检出所有11个微腺瘤;然而，他们并未将MET-PET应用于复发性CD患者。在Koulouri等人最近的一份报告中，MET-PET还证实了MRI上发现的病变，包括8例与MRI结果一致的复发性CD病例。结果显示，3D MRI能更清晰地显示病变，MET-PET结果与MRI结果一致。在我们的研究中，我们也使用了3D MRI，但我们不能有把握地得出结论，这些MRI病变是单纯的术后改变、复发，还是两者兼有，尤其是在多次TSS和放射外科后。Berkmann等最近对15例CD患者进行了MET-PET和18F（氟）fluoroethyl（氟代乙酯）-L-tyrosine(酪氨酸)-PET (FET-PET)的研究，认为FET-PET和MET-PET可能有助于指导神经外科医师对CD的选择性TSS治疗。本研究仅纳入了1例CD复发病例，未证实该结果适用于CD复发病例。
表2。文献复习尤其是在复发CD病例MET-PET中的应用。
最大程度切除术后复发的肿瘤往往令人困惑，因为病变通常无法在MRI上发现，尤其是在库欣病中。Bonneville等报道，在注射钆剂后，术后蝶鞍不同部位的强化往往不能清楚区分残留的垂体前叶组织、后叶、可能的残留或纤维化，即使使用尖端MRI技术。此外，最近的一项荟萃分析表明，Tesla强度未能提前检出复发性CD。在我们的15例疑似CD复发的患者人群中，MET-PET允许我们确认3-T MRI上的不确定病变是复发、术后变化，还是两者兼有。此外，MET-PET还可辅助MRI不确定患者的疗效评估。Bashari等最近报道MET-PET联合容积MRI可以检测微泌乳素瘤，而Bakker等人则证明了MET-PET在泌乳素瘤手术规划中的有效性。在目前的病例系列中，我们重点关注了一次或多次TSS(伴或不伴RT)后CD的潜在复发。但是，MRI怀疑的病变定位于之前的手术瘤腔，使得不必要MET-PET的高分辨率图像来区分病变的复发性质。然而，该技术证明了其对复发 CD的稳健性，我们的结果支持在未来的情况下使用。
TMZ是进袭性垂体瘤和垂体癌的一线化疗药物，使其成为包括CD在内的难治性垂体瘤的绝佳治疗选择。TMZ是一种烷化剂，可使特定鸟嘌呤残基甲基化，导致DNA损伤并触发肿瘤凋亡。然而，DNA修复酶MGMT可以去除O6-甲基鸟嘌呤上的甲基，从而拮抗TMZ的作用。幸运的是，大多数促肾上腺皮质激素肿瘤的MGMT表达通常为阴性，据报告TMZ单药治疗对大多数病例有效。尤其是在胶质瘤中，肿瘤中的MGMT表达水平被认为是由MGMT启动子的甲基化状态决定的，这也与TMZ的敏感性相关。然而，只有少数报道表明，通过免疫组化分析垂体瘤中MGMT启动子甲基化状态比MGMT表达分析更能预测对TMZ的敏感性。因此，在我们的研究中，我们使用MGMT表达而不是MGMT启动子甲基化分析。我们将TMZ用于MRI不可见的复发性促肾上腺皮质激素肿瘤，这些肿瘤被归类为进袭性肿瘤(病例14和15)，原因是对之前的各种治疗耐药抵抗，并且Ki-67 LI相对较高(15%)，尽管两例患者的MGMT免疫反应均为阴性。TMZ对2例患者均有效，其中病例14治疗后MET-PET显像热点消失。病例15复发病灶无MET-PET热点，TMZ治疗效果优于RT，可能与病灶的进袭性有关。
最后，我们结合所有病例的MET-PET结果，提出了MRI不明确的复发性CD的治疗方案(图4)。鉴于MET-PET在这些患者中的高阳性预测值，当MET-PET结果为阳性时，应考虑进一步治疗。对于此类病例，在手术可及的情况下，应针对热点再次行TSS，专业的外科医生可确保此类病例的完整切除。如既往TSS未发现复发肿瘤，可考虑针对热点区域进行放疗。对于既往放疗无效的病例，应根据既往手术标本的SSTR5免疫组化结果选择帕瑞肽等药物治疗。如果在讨论的治疗方案后皮质醇增多症仍然存在，特别是对于Ki- 67 LI高的患者，应评估进袭性肿瘤的可能性，并考虑TMZ治疗。如果即使采用靶向促肾上腺皮质激素肿瘤起源的治疗策略也不能控制皮质醇增多症，则糖皮质激素合成抑制剂药物治疗或双侧肾上腺切除术是其余的选择。如病例5所示，当MET-PET检查阴性，但仍有手术根治的可能，故应考虑再次行TSS或放疗。病例15也非常令人困惑，MET-PET结果阴性和非常严重的皮质醇增多症。由于在第三次TSS中无法发现复发肿瘤，我们选择术后瘤腔内放疗。这一方法最初是有效的(图3H)，表明存在肿瘤;1年后ACTH、皮质醇恢复至术前水平。然而，如前所述，TMZ治疗在该病例中非常有效。该肿瘤具有进袭性和弥漫性，甚至MET-PET也无法检测到。MET-PET阴性、轻度皮质醇增多症、Ki-67 LI < 3%的患者应观察。
Koulouri等人近报道，当MRI检查结果不确定时，MET-PET/MRI可帮助确定残留垂体瘤的部位，并可用于指导初次治疗后持续性肢端肥大症患者的进一步靶向干预。他们使用MET-PET对TSS后的疑似残留肿瘤进行检测，那些已显示缓解的肿瘤MET-PET显示示踪剂仅在正常腺体内摄取。
然而，本报告在两个关键方面与这些发现相矛盾。首先，我们的研究侧重于促肾上腺皮质激素肿瘤，它比促生长激素肿瘤具有更强的侵袭性。其次，重点关注最大限度切除后复发病例。因此，在本研究中，由于MET-PET不能识别病例5和病例15的病灶，因此使用MET-PET检测肿瘤可能更加困难。Walia等发明了一种产生ACTH 的垂体瘤的非常特异的标志物。在他们的研究中，他们对24例CD和3例异位库欣综合征患者使用了68Ga -促肾上腺皮质激素释放激素(CRH) -PET /MRI。该标志物识别了所有CD患者的病灶，其中6例为MRI 未发现的肿瘤。他们还显示，3例异位库欣综合征患者中有2例没有热点。这些结果表明，生物标志物可以更准确地在MRI不能确定的病例中识别复发的CD病例。这些结果表明，生物标志物可以更准确地在MRI不能确定的病例中识别复发的CD病例。
本研究的一个局限性是我们不能验证阴性MET-PET结果，因为对有这种结果的患者没有进行额外的TSS。然而，我们认为对于MET-PET结果阴性且仅有轻度皮质醇增多症的患者，观察策略是可以接受的。此外，我们在本研究中仅证实了2例TMZ有效，虽然其有效性已在许多出版物中报道，但还需要积累更多病例才能得出明确的结论。
结论:
MET-PET对复发性CD患者MRI上可疑病灶的诊断及进一步治疗方案的选择具有重要价值。对MRI无法确诊的复发性CD患者，作者提出了一种基于MET-PET结果的治疗方案。
首次手术时识别CD根治性切除术后复发病灶仍然是一项具有挑战性的任务，仅凭MRI往往无法发现此类病灶。MET-PET可在很大程度上帮助医生确认复发和识别非预期部位的复发肿瘤。因此，对于MRI表现不明确的疑似复发性CD患者，MET-PET是一种非常有用的影像学检查方法，可用于确定后续治疗方案。最后，本病例系列提出了包含MET-PET的治疗方案，以解决MRI不明确的复发性CD。
