《Acta Neurochirurgica (Wien)》 2025 年2月1日在线发表美国 UCLA Medical Center的Gabrielle E A Hovis , Anubhav Chandla , Aryan Pandey ,等《放射外科治疗前庭神经鞘瘤后面神经预后的特征：荟萃分析。Characterization of facial nerve outcomes following radiosurgery for vestibular schwannoma: a meta-analysis》（doi: 10.1007/s00701-024-06405-3.）。
目的：
伽玛刀放射外科治疗前庭神经鞘瘤（VS）是一种精确、有效的治疗方法，具有良好的颅神经保存率。本研究旨在更好地表征GKRS治疗VS后的面神经（FN）结局。
前庭神经鞘瘤（Vestibular schwannoma， VS）以前被称为听神经瘤，是一种良性、生长缓慢的肿瘤，估计发病率为1:10万。VS是脑桥小脑角最常见的肿瘤，约占颅内肿瘤的6-7%。
目前尚缺乏确定最佳治疗策略的高质量证据。目前的治疗方案包括观察、立体定向放射外科（SRS）和显微外科手术切除。观察是偶发无症状VS患者的合理治疗方案，但可能导致肿瘤控制和听力保存率低于SRS治疗。一般来说，对于中小型VS（直径< 3cm， Koos分级为I级和II级），建议采用SRS治疗，而对于有症状的大VS（直径≥3cm， Koos分级为III级和IV级），首选切除术。对于大VS，辅助SRS次全切除术相对于总全切除术显示出更好的面神经（FN）和听力保存率。
SRS的一种形式是伽玛刀技术，由瑞典神经外科医生Lars Leksell于1968年开发。该技术使用钴-60作为放射源，为肿瘤治疗提供了一种精确的、非侵袭性的方法。伽玛刀放射外科（GKRS）治疗VS的安全性和有效性已得到充分证明，特别是对于直径小于3cm的肿瘤。虽然肿瘤控制仍然是VS治疗的主要目标，但技术的改进使得以患者为中心的结果越来越容易实现。颅神经（CN） VII功能是VS治疗中患者生活质量的主要决定因素。虽然GKRS后面神经病变的发生率得到了很好的支持，但很少有研究调查GKRS后VS中FN保存的预后因素。大多数已发表的研究受到样本量较小、回顾性研究设计、单一机构数据以及潜在的医生或机构偏见的限制。
本研究旨在通过对现有文献进行全面的荟萃分析，更好地表征GKRS对VS的FN保存。
方法：
按照PRISMA指南对6个医学数据库进行查询。符合条件的研究只报道了用单次分割GKRS治疗VS，包括在GKRS治疗之前和治疗之后的House-Brackmann （HB）量表评估。采用随机效应模型分析数据，最后随访时FN保存定义为HB I或II级。
数据收集
根据系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南确定英语文献中的全文文章。
五个数据库（PubMed, Web of Science, Scopus, Cochrane， Embase和MEDLINE）使用以下检索词单独或组合查询2023年及包括2023年的文章：“gamma knife,” “vestibular schwannoma,” “acoustic neuroma,” “House -Brackmann.” “伽玛刀”，“前庭神经鞘瘤”，“听神经瘤”，“House-Brackmann（面神经功能量表）”。
使用covience系统评价软件，两位审稿人独立筛选了以下标准的文献：1)VS是唯一的肿瘤靶点，2)GKRS是用于治疗的唯一放射外科形式，3)House-Brackmann （HB）量表在GKRS之前和之后被报道，4)放疗通过单分数方案进行。根据PRISMA指南进行的文章选择如图1所示。包括儿科人群、怀孕患者、会议摘要、书籍章节、综述、病例报告、难以获取的全文和非英文文本的研究被排除在外。神经纤维瘤病II型（NF2）患者以及接受辅助GKRS或除GKRS以外的放射外科的患者也被排除在外。收集每项研究的人口统计学数据，并将术后HB评分≤II制成表格。正常的FN功能被定义为HB评分为I级， FN保存的特征是在最后一次报告的随访中HB≤II级。此计算采用平均随访时间。观察肿瘤体积、边缘辐射剂量、表现症状、术后并发症、肿瘤控制率、听力保存率。
结果：
数据分析来自15篇文章，3155例患者，平均年龄55.0岁。平均肿瘤体积为4.28 cm3，平均照射剂量为13.3 Gy，平均随访时间为59.4个月，平均肿瘤控制时间为92.7%，平均听力保存时间为62.6%。合并FN保存率为92.9%。术前平均肿瘤体积> = 2.5 cm3，年龄> = 60岁与术前FN功能较差有显著相关性（p = 0.019, p = 0.023）。最后随访时，体积< 2.5 cm3时FN功能正常（HB = 1）为95.8%，体积较大时为89.4% （p < 0.001）。与较高剂量相比，≤13 Gy的剂量与更好的FN保存（96.5%）显著相关（p < 0.001）。肿瘤控制和听力保存与FN保存无显著相关。
我们的分析共纳入了15篇文章，涉及3155名患者。平均年龄55.0岁（29 ~ 62岁），平均随访时间59.4个月（24.0 ~ 107个月）。每项研究的患者人口统计资料见表1。
表现症状/体征
在GKRS之前，2025（64.2%）患者的HB评分为I或II级。在报告的症状中，汇总分析显示82.9%的患者有听力损失，43.5%有耳鸣，31.6%有眩晕或不平衡，29.6%有共济失调，12.3%有三叉神经病变（面部麻木或神经痛），12.2%有头痛，3.0%有吞咽困难。在GKRS之前，0.1%的患者存在脑积水。
面神经功能
汇总分析显示，最后一次随访时FN总体保存率（HB I或HB II）为92.9%。与术前相比，术后一个或多个HB等级下降的记录为1.8%。术后出现新发或加重的面肌痉挛占2.43%。VS容积≥2.5 cm3、年龄≥60岁与术前FN功能恶化显著相关（p=0.019, p<0.0001）。术前CN VII功能差与术后FN保存率降低显著相关（p=0.019）。
肿瘤体积
术后，95.8%体积VS<2.5 cm的患者在最后一次随访时FN功能保持正常（HB=I），而体积VS≥2.5 cm3的患者为89.4% （p<0.001，图2）。术前和术后HB评分为I或II级（正常到轻度功能障碍）的患者肿瘤体积相似。
辐射
剂量≤13 Gy组术后FN功能维持正常的占91.8%，剂量~ 13 Gy组术后FN功能维持正常的占84.8% （p=0.286）。与13 Gy以上的剂量（90.4%,p<0.001，图3）相比，≤13 Gy的边缘辐射剂量与较好的FN保存（95.5%）显著相关。
病人的年龄
年龄与术后FN功能正常或FN保存无显著相关性（p=0.238, p=371）。术后正常FN功能在年龄≥55岁（88.6%）和年龄<55岁（91.6%,p=0.664）之间相似。≥55岁的面神经保管率为94.7%,<55岁的为94.5% （p=0.324）。
肿瘤控制及并发症
平均肿瘤控制率为92.7%，平均随访59.4个月。报告的GKRS并发症的综合价值包括需要额外的手术切除（2%），需要额外的SRS(1%)，以及因新发或恶化，放置脑积水分流器（2.5%）。肿瘤控制与FN保存无显著相关性。各研究的肿瘤控制率和并发症发生率见表2。
听力和三叉神经功能
术前可使用听力（GR I或GR II）的总比率为37.4%。合并听力保存率为59.6%，平均听力学随访78.8个月。三叉神经病变被定义为三叉神经分布暂时性或永久性的面部感觉改变（感觉减退或神经痛）。术后新发三叉神经病变总发生率为6.7%。
研究偏差评估
采用漏斗图不对称评价发表偏倚，采用随机效应模型进行Egger检验。在所有被回顾的研究中，通过Egger 's FN保存检验未发现显著的研究偏倚（p=0.38）（图4）。
讨论：
面神经保护在前庭神经鞘瘤的治疗中至关重要，因为它对生活质量有深远的影响。在初期，GKRS的FN损伤率为30-40%。然而，随着GKRS技术的改进，FN功能障碍减少到不到2%。
在我们的荟萃分析中，FN总保存率为92.9%，平均FN毒性为1.80%。Yang等对1908例VS患者的研究也支持这一观点，他们发现GKRS治疗后FN的总体保存率为96.2%。在两组肿瘤大小相似的前瞻性和回顾性研究中，与GKRS相比，在小到中型VS（最大直径< 3cm）的显微手术后GKRS的CN VII损伤率较高。此外，Balossier等在对1409例VS患者的荟萃分析中发现，与单次分割直线加速器（LINAC）治疗相比，接受GKRS治疗的患者FN缺陷显著降低。与其他干预措施相比，GKRS治疗后良好的颅神经保存率突出了优化伽玛刀治疗VS的FN结果的价值。
许多因素影响GKRS中面神经保存。在本研究中，我们发现术前HB评分与最后一次随访时FN功能显著相关，这得到了既往文献的支持。这表明HB评分在术前评估和选择最佳治疗策略时是重要的考虑因素。因此，GKRS可能对没有或轻度面神经障碍的患者更有益。
GKRS治疗后肿瘤体积增大与FN功能障碍之间的关系已有文献记载。然而，伽玛刀治疗对于大VS也显示出良好的FN结果，FN保存率在90 - 100%之间。由于只有两项研究纳入了平均肿瘤体积大于10 cm，我们无法根据标准肿瘤大小分类来评估大肿瘤体积与FN结果之间的关系。然而，我们发现肿瘤体积与术前FN功能之间存在显著相关性，这与较大VS时脑干受压增加和FN受累相符。结果还表明，相对于体积≥2.5 cm3的患者，体积<2.5 cm3的患者术后长期CN VII功能优于体积≥2.5 cm3的患者，尽管绝大多数患者保留了FN功能（平均术后HB I或II为93.5%）。这些发现表明，虽然在管理决策中应考虑肿瘤体积，并且在咨询患者时应讨论相关的中度增加的风险情况。对于大多数VS肿瘤，GKRS应该仍然是一种选择。
我们的综合分析显示，与13 Gy以上的剂量相比，13 Gy或更低的边缘照射剂量更有可能保留更高的面神经。这与先前的文献一致，表明照射剂量可预测GKRS治疗后CN毒性（包括FN）。在放射外科外科的初始阶段使用高剂量的伽玛刀照射，但近年来使用较低剂量导致并发症减少，保留了肿瘤控制率。
一些研究表明，年龄增加会增加GKRS治疗后FN损伤的风险。在对383例接受GKRS治疗VS的患者的回顾性分析中，Kawashima等同样发现，年龄与CN障碍没有显著相关性。这在本研究中得到了反映，并表明其他因素，如肿瘤体积或照射剂量，可能是FN结果的更强预测因子。
GKRS治疗VS后患者5年肿瘤控制率为59.7-99.0%。这种观察到的差异表明，在VS文献的研究中，肿瘤控制的定义缺乏一致性。GKRS治疗后的肿瘤控制失败经常被报道为需要进一步治疗（手术切除，额外的SRS，其他）或放射影像学肿瘤进展，而其他定义不明确或未报道。2016年，Klijn等人讨论了这些不同的定义，并证明这些差异会显著影响报告的比率。在本研究中，我们没有考虑肿瘤控制定义的变化，这可能会影响汇总值。
然而，在近5年的平均随访中，我们汇总的肿瘤控制率为92.7%，这与许多大型研究报道的5年肿瘤控制率一致，这些研究对肿瘤控制的定义不同。值得注意的是，在一项比较VS患者显微外科切除与GKRS的前瞻性研究中，Pollock等人发现两组患者的肿瘤控制率无显著差异，平均随访时间略短，为42个月。
本研究中少数患者术前听力正常（共37%）。然而，在他们最后一次报告的听力随访（平均6.6年）中，大约60%的人保留了听力。这一数值与其他荟萃分析报道的50-60%的比率相当。此外，这一汇总值反映了过去十年中报道的VS的有效听力保留率，GKRS治疗后10年的保留率为27-64%。GKRS治疗后广泛的听力保存表明术前听力功能影响听力保存，这在先前的研究中已经得到证实。然而，听力保留率的变化是多因素的，需要前瞻性随机试验来评估这一观察结果。
GKRS治疗后新发三叉神经病变总发生率为6.7%。这一数值相对高于之前关于VS. GKRS治疗后三叉神经损伤的大量报道。Sughrue等在对5631例患者的荟荟性分析中记录到，新发的三叉神经病变发生率为2.3%，随着边缘照射剂量超过13 Gy，三叉神经病变发生率增加。然而，我们的新三叉神经损伤发生率与文献报道的在GKRS治疗VS后0-14%的发生率一致。
大多数（如果不是全部的话）纳入的研究反映了学术医疗中心的标准做法。这些标准已经证明了学术中心之间的差异，在社区医疗中心之间可能会有更大的差异。全面阐明接受GKRS的VS患者预后因素是在所有医疗机构中建立VS放射外科标准化实践的重要一步。
局限性
作为一项荟萃分析，本研究有其固有的局限性。本分析中的大多数研究都是回顾性的，除了2009年的一项前瞻性非随机临床试验。由于汇总分析的性质，纳入的研究在样本量、患者人口统计学和报告结果方面缺乏一致性。FN保存的报道不一致，具有不同系列的独特特征。通常，它被报道为维持相同HB评分或术后HB评分维持在I和/或II的患者比例。
为了解释这种差异，我们在最后一次随访时使用HB评分≤II来估计每个研究的FN保存率。即便如此，这种差异也极大地限制了我们的样本量。虽然所有研究都报道了术后HB I级评分，但有6篇论文没有明确同时患有HB I级和HB II级的患者人数。由于单次分割GKRS是一种成熟且长期存在的VS治疗方式，我们只选择了单次分割GKRS的文章，目的是设计一个更统一的分析，强调长期结果。然而，有许多放射外科模式和部分可用于VS治疗，我们目前正在进行一项新的研究，以比较不同的SRS模式的有效性。随访时间因报告而异，每项研究没有具体报告失去随访的患者数量。VS的治疗失败通常在三年内被发现，文献表明最短随访期应至少为5年。我们队列的平均随访期为4.9年，接近这一阈值。然而，我们分析中纳入的随访期少于5年的研究可能会影响结果。我们使用汇总分析和亚组荟萃分析来控制整体研究间的可变性，这解释了效应大小和异质性。然而，需要未来的前瞻性随机研究来验证我们分析中确定的相关性。
结论：
该荟萃分析确定肿瘤体积和辐射剂量是FN保存的预后因素。GKRS治疗后5年FN保留率可达93%。这项研究提供了一个独特的FN结果特征，在VS的管理中应该考虑。
这项研究是迄今为止对伽玛刀放射外科治疗前庭神经鞘瘤后面神经保护最全面的荟萃分析。我们的研究结果表明，GKRS治疗后平均5年的FN保存率为93%，并确定术前HB、肿瘤体积和辐射剂量是面神经保存的预后因素。这些发现为医生制定个性化的管理策略以优化面神经保存提供了实用价值。
