《Neurosurgical Review》2025 年1月28日在线发表韩国Chung Ang University Gwangmyung Hospital的Hee Jun Yoo , Chang Hwa Ham , Haewon Roh , 等撰写的《放射外科与放疗对颅咽管瘤长期局部控制率的影响：荟萃分析。Radiosurgery versus radiation therapy for long term local control rate of craniopharyngioma: a meta-analysis》（doi: 10.1007/s10143-025-03238-1.）。
简介:
颅咽管瘤是由Rathke囊袋残余（Rathke’s pouch remnants）引起的具有挑战性的良性肿瘤，由于其靠近关键的神经血管结构，通常需要多学科治疗。本荟萃分析系统地比较了常规放射治疗（RT）和立体定向放射外科（RS）治疗残留或复发颅咽管瘤的效果。
颅咽管瘤虽然不常见，但由于其位于鞍区和鞍旁区bbb的复杂解剖位置，在神经外科中构成了重大挑战。这些良性但持续存在问题的肿瘤起源于Rathke 囊袋的残余。颅咽管瘤可表现为广泛的临床症状，包括视觉缺陷、下丘脑功能障碍和内分泌紊乱。颅咽管瘤的主要治疗选择是手术；然而，有效的治疗需要多学科的方法，包括手术、放射治疗和放射外科。手术存在包括下丘脑损伤在内的重大风险，因此外科医生选择次全切除。此外，颅咽管瘤较高的复发率推动了替代疗法的探索。放射治疗，以及最近的立体定向放射外科，是典型的辅助治疗选择，提供精确的靶向能力，避免了关键的邻近结构，并可能减少与传统手术相关的并发症。关于传统放射治疗还是立体定向放射外科是颅咽管瘤更好的治疗选择存在争议。对于其他脑肿瘤，包括转移瘤和脑膜瘤，放射外科表现出较好的预后和较低的并发症。这一考虑是我们综合荟萃分析的基础，旨在综合和批判性评估现有文献，以指导颅咽管瘤最佳治疗策略的选择。在本荟萃分析中，我们系统地回顾了先前的研究，以比较用于残余或复发性颅咽管瘤的治疗的放射外科与常规放射治疗的有效性和安全性。通过整合现有证据，我们的目标是提供数据驱动的见解，为临床决策提供信息，并最终改善患者的治疗效果。这项分析的发现有可能重新定义治疗范例，提高受这种具有挑战性的疾病影响的个体的生活质量。
方法：
综合文献检索，纳入44项研究，包括46篇报道，符合无进展生存期（PFS）和放疗后并发症等纳入标准。数据提取遵循PRISMA指南。
本研究遵循了系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南。我们对残留或复发性颅咽管瘤的放射外科和放射治疗的临床研究进行了荟萃分析和系统评价，而不是未接受过治疗的（treatment-naïve）肿瘤。
检索策略
我们在PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane临床试验数据库中进行了全面的检索，从它们成立到2023年9月11日。检寻词包括颅咽管瘤放射外科及放射治疗的同义词及相关词，详情如下：(“craniopharyngioma”) AND (“resection” OR “operation” OR “surgery” OR “surgical procedures” OR “operative” OR “postsurgical” OR “postoperative” OR “residual” OR “remnant” OR “incomplete surgical resection” OR “subtotal resection” OR “partial resection” OR “recurrent” OR “recurrence”) AND (“stereotactic radiosurgery” OR “radiosurgery” OR “gamma knife” OR “cyber knife” OR “true beam” OR “novalis” OR “LINAC” OR “hypofractionation”) OR (“radiotherapy” OR “radiation therapy” OR “radiation treatment” OR “irradiation”). [（“颅咽管瘤”）和（“切除”或“手术”或“外科手术”或“手术程序”或“手术”或“术后”或“残余”或“残留”或“不完全手术切除”或“次全切除”或“部分切除”或“复发”或“复发”）和（“立体定向放射外科”或“放射外科”或“伽玛刀”或“射波刀”或“truebeam”或“novvalis”或“LINAC”或“大分割”）或（“放疗”或“放射治疗”或“放射治疗”或“放射治疗”或“放射治疗”或“放射治疗”或“放射治疗”或“放射治疗”）“治疗”或“照射”)。]
此外，我们还查阅了相关文献的参考文献列表，以便进一步进行相关研究。两位审稿人独立进行文献检索和选择，如有分歧，通过讨论解决。本研究的主要结果是长期肿瘤控制，通过评估5年和10年肿瘤控制率来评估。肿瘤控制被定义为没有肿瘤进展的影像学证据。次要结果包括放射引起的并发症，特别是视觉和激素功能障碍。视力并发症定义为放疗后确认的任何新的或恶化的视力缺陷。根据放疗后新发或恶化的垂体功能减退来评估激素并发症。
研究选择
纳入标准基于PICOS框架：(1)患者：接受手术治疗颅咽管瘤的个体；(2)干预：放疗；(3)比较物：放射外科与常规放射治疗；(4)结局：局部控制或无进展生存期；(5)研究设计：原创文章。排除标准包括：(1)非原创文章；（二）研究问题范围以外的研究；（三）非英文出版物；(4)研究人群重叠；(5)少于5人的研究；(6)当地控制或治疗方式结果数据不足。在重叠研究人群的情况下，纳入具有最全面数据集的研究。
数据提取和质量评估
数据提取采用标准化表格整理研究特征，包括作者、出版年份、国家、患者人口统计、既往手术、放疗方式、治疗细节、局部控制或无进展生存率以及治疗后并发症。纳入研究的质量采用非随机研究的纽卡斯尔-渥太华量表的修改版本进行评估（补充表1）。两位审稿人独立进行数据提取和质量评估，通过讨论解决差异。
结果：
汇总5年PFS有利于RT (0.843；95% CI: 0.767-0.898)而非RS (0.680；95% CI: 0.631-0.727)， 10年PFS也是如此(RT: 0.813；95% CI: 0.683-0.888；RS:0.553;95% CI: 0.470-0.634)。RT可降低肿瘤复发风险。两种治疗方式的视觉和激素并发症发生率相当(视觉：~4%；激素:~ 6%)。
文献检索
共获得898条记录（890条来自数据库，8条来自寄存器）。在删除485个重复记录后，对413个记录进行了初步筛选。其中,298份报告因不相关而被排除，剩下115份报告供全文检索。尽管作出了广泛努力，仍未能取得15份报告。对剩余的100份报告进行了合格性评估，由于缺乏相关性（n=11）、缺乏结果分析（n= 44）和人口规模不足（n=1）等原因，56项研究被排除。最终，有44项研究符合纳入标准并被纳入荟萃分析，其中46项新报告被纳入综述。详细的选择过程如图1所示.
研究特点
表1总结了纳入研究的基线特征。纳入的20项研究均为回顾性研究。
质量评估
使用修改后的纽卡斯尔-渥太华量表进行的方法学质量评估详见补充表1。纳入的研究表明，在样本代表性、样本量、诊断准确性、确定当地控制率和统计报告质量方面存在低至中等偏倚风险。
放射外科治疗与常规放疗对颅咽管瘤长期局部控制率的比较
放射治疗的5年无进展生存率（PFS）从0.571到0.952不等，共同效应估计为0.833 (95% CI: 0.795-0.865)，随机效应估计为0.843 （95% CI: 0.767-0.898）。放射外科显示PFS率从0.289到0.897，共同效应估计为0.671 (95% CI: 0.641-0.698)，随机效应估计为0.680 （95% CI: 0.631-0.727）。两组的异质性均显著(放疗：I²= 63%；放射外科：I²= 69%；P<0.01)。放射治疗的10年PFS率范围为0.459至1.000，共同效应估计为0.768 (95% CI: 0.723-0.808)，随机效应估计为0.813 （95% CI: 0.683-0.888）。放射外科的PFS率范围为0.289至0.793，常见效应估计为0.529 (95% CI: 0.495-0.562)，随机效应估计为0.553 （95% CI: 0.470-0.634）。两组的异质性均显著(辐射：I²= 74%；放射外科：I²= 76%；P < 0.01)。统计分析显示放射治疗的5年PFS率明显高于放射手术(χ²= 38.85；P<0.01)和10年(χ²= 59.00；P<0.01)。
治疗后的并发症;视觉和激素
激素相关并发症发生率从0.000到0.786不等，总体估计为0.061 （95% CI: 0.049-0.076）。使用随机效应模型，合并率为0.010 (95% CI: 0.003-0.040)，表明存在显著异质性(I²= 28%；P = 0.06)。视觉并发症发生率较低，范围为0.000至0.286，共同效应模型的合并估计为0.044 (95% CI: 0.034-0.057)，随机效应模型的合并估计为0.021 （95% CI: 0.010-0.044）。视觉并发症的异质性最小(I²= 0%；P=0.89)，在图4和图5中没有发现显著的亚组差异。
讨论：
颅咽管瘤手术是复杂的。它具有术后并发症的风险，包括视觉、内分泌和下丘脑问题。在安全的情况下，全切除是颅咽管瘤的最佳治疗策略。然而，当不可行时，通常进行次全切除以减少肿瘤体积和减轻肿块效应，并通常随后进行放射治疗，包括常规放射治疗或立体定向放射外科。此外，颅咽管瘤虽为良性组织，但其复发倾向较高。目前，包括常规放射治疗（RT）和放射外科（RS）在内的放疗是颅咽管瘤辅助治疗的代表性选择。与其他脑肿瘤的放射治疗相比，放射治疗具有相当的结果和更低的并发症发生率。在脑膜瘤和神经鞘瘤等良性脑肿瘤中，RS具有良好的局部控制率、较短的治疗时间和较低的并发症发生率。
然而，在实现长期肿瘤控制方面，RT和RS治疗颅咽管瘤的有效性一直存在争议。在儿科病例中，包括生长迟缓或继发性恶性肿瘤在内的长期辐射影响可能会严重影响决策。此外，肿瘤靠近关键结构，特别是视觉器官，可能限制RS的可行性。
在我们的研究中，常规放疗具有较好的长期肿瘤控制率和相当的并发症发生率。我们对RS治疗效果较好的原因进行了推测。首先，RS治疗颅咽管瘤存在一些障碍。RS显示减少放疗的放射并发症的益处。然而，靠近视神经和下丘脑的阻碍了足够的辐射剂量。其次，颅咽管瘤中肿瘤多为混合实性和囊性成分，整个脑部成像增强肿瘤是放疗的靶区；然而，除了囊性成分的非增强残余壁外，只有实性增强部分可作为放射外科治疗的靶标。此外，对于局灶性病变，通常采用放射外科治疗，因为所有隐藏的肿瘤残余肿瘤可能未被放射覆盖，术后成像不易描绘小残余和无增强的囊壁，术后脑成像中的术后瘢痕也是精确的术前计划的障碍。
相比之下，常规RT覆盖的切除瘤床面积相对较大，可能覆盖所有疑似残留病灶的区域。像脑膜瘤和垂体腺瘤一样，颅咽管瘤的放疗剂量有限，主要是因为它靠近视神经器官。然而，与放射治疗相比，放射治疗在维持病灶足够的辐射剂量方面提供了更大的灵活性，同时在治疗计划期间有效地减少视神经的辐射暴露。颅咽管瘤具有明显的放射敏感性，特别是其实体瘤成分。然而，RS和其他大分割治疗有一定的放射生物学局限性。一个关键的限制是它们无法利用细胞周期再分配，这允许细胞在治疗期间进入细胞周期的更多放射敏感阶段（One key limitation is their inability to take advantage of cell cycle redistribution, which allows cells to move intomore radiosensitive phases of the cell cycle during treatment.）。
治疗过程中细胞周期的辐射敏感期。与扩展的常规RT不同，单次分割RS不提供这种机会，可能会降低其对细胞破坏的有效性。此外，单次分割RS不能完全利用再氧化过程，这提高了缺氧肿瘤细胞的放射敏感性，这是常规RT的一个显著优势。视觉和激素并发症是颅咽管瘤放疗后的主要并发症。RS与治疗相关的下丘脑损伤的风险相对较低。放射外科治疗的明显边缘剂量衰减和高度聚焦的辐射能量降低了对邻近神经血管组织损伤的风险。从我们的荟萃分析来看，治疗后视觉和激素并发症的发生率差异无统计学意义。
局限性
这个荟萃分析有几个局限性。首先，纳入的研究和患者数量相对较少。尽管如此，该分析可能是比较RS和常规RT治疗颅咽管瘤的第一个全面概述之一。其次，所有纳入的研究本质上都是回顾性的。为了验证这一荟萃分析的结果，未来的前瞻性调查是必要的。第三，在所纳入的研究中，肿瘤病理和特征存在显著差异，例如乳头状瘤与造釉质瘤组织学、实性肿瘤与囊性肿瘤组成、成人与儿童患者组。此外，与预后和并发症发生率密切相关的放射因素的残余肿瘤体积或总靶体积的变化在一些研究中报道不一致或没有明确描述。这些差异可能影响了结果。
此外，颅咽管瘤的分子生物学（例如，乳头状颅咽管瘤中的BRAF突变）可能会影响未来的治疗方法或放射敏感性。此外，该分析没有考虑颅咽管瘤患者经常遇到的关键问题，如认知能力下降、智力障碍、肥胖和生长迟缓。这些因素具有重要的临床意义，值得在今后的研究中加以考虑。因此，在解释本研究中提出的汇总估计时，建议谨慎。
未来的研究和临床试验对于更有力地评估RS和RT治疗颅咽管瘤的疗效至关重要。尽管队列规模较小，但我们强调比较这些模式的重要性。实现长期疾病控制仍然是患者和临床医生最关心的问题，他们继续面临选择最佳辅助治疗颅咽管瘤的挑战。
这项荟萃分析有几个应该承认的局限性。首先，纳入的研究和患者数量相对较少，这可能限制了研究结果的普遍性。尽管如此，该分析首次提供了颅咽管瘤RS和常规RT之间的综合比较。其次，所有纳入的研究本质上都是回顾性的，这固有地增加了偏倚的风险，并可能影响结论的可靠性。有必要进行前瞻性调查以验证这些发现。第三，在纳入的研究中观察到显著的异质性，特别是在肿瘤病理和患者特征方面。组织学亚型（如乳头状瘤与造釉质瘤）、肿瘤组成（实性与囊性）和患者人口统计学（成人与儿童）的差异可能导致结果的差异。此外，报告残余肿瘤体积或总靶体积（与治疗结果和并发症发生率相关的关键因素）的不一致可能影响了汇总估计。第四，颅咽管瘤的分子生物学特征，如乳头状颅咽管瘤中BRAF突变的存在，在本分析中没有得到解决。这些分子标记可以显著影响未来的治疗决策和放射敏感性。第五，本研究没有评估颅咽管瘤幸存者经常遇到的以患者为中心的关键结局，包括认知能力下降、智力障碍、肥胖和生长迟缓。这些因素具有很高的临床相关性，应纳入未来的研究。最后，必须考虑meta分析固有的局限性，包括发表偏倚和治疗方案的可变性。虽然这项研究提供了有价值的见解，但在解释汇总估计时需要谨慎。未来高质量的前瞻性研究和临床试验对于综合评价RS和RT治疗颅咽管瘤的相对有效性和安全性至关重要。尽管队列规模小且数据异构，但该分析强调了比较这些模式以指导临床决策的重要性。实现长期疾病控制仍然是患者和临床医生的关键目标，强调需要量身定制的辅助治疗策略。
结论：
与RS相比，RT持续获得更好的长期PFS，重申了其作为颅咽管瘤辅助治疗标准的作用。该分析强调需要量身定制的治疗策略来平衡疗效和安全性，最终提高患者的预后。
这项荟萃分析表明，在颅咽管瘤的治疗中，与RS相比，RT可能获得更好的长期无进展生存率（PFS）。虽然两种治疗方式显示出相似的视觉和激素并发症发生率，但更广泛的治疗范围可能有助于其在控制肿瘤复发方面的潜在优势。考虑到个体患者和肿瘤的特点，这些发现强调了个性化辅助治疗的必要性。
