《Neurosurgery》杂志 2020年7月 20日在线发表美国、加拿大、埃及、捷克、中国台北等地的Mehta GU , Lekovic GP , Slattery WH ,等19位学者联合撰写的《立体定向放射外科治疗面神经神经鞘瘤对受累解剖节段的影响:一项国际多中心队列研究。Effect of Anatomic Segment Involvement on Stereotactic Radiosurgery for Facial Nerve Schwannomas: An International Multicenter Cohort Study.》 （doi: 10.1093/neuros/nyaa313.）。
【背景】
面神经神经鞘瘤是一种罕见的肿瘤，由于其神经来源而难以处理。立体定向放射外科治疗(SRS)后的功能结果尚不完全明确。
神经鞘瘤是一种良性神经鞘肿瘤，很少沿面神经发生。由于这条神经的起源，处理这些病变会特别复杂。虽然手术切除可能是大多数神经鞘瘤的首选治疗，但对面神经鞘瘤，手术切除的并发症发生率往往高得令人无法接受。保留面神经功能的手术策略有面神经减压和神经保留性切除术；然而，这些都有其固有的局限性。减压手术可以改善或延缓症状的进展，但不能抑制肿瘤的生长。相反，外科手术切除会带来很高的并发症发生率，通常肯定会导致面瘫。这对于术前面部功能良好的患者尤为重要。考虑到手术治疗的局限性，基于放射的治疗方法，包括立体定向放射外科(SRS)，可能是更可取的。
尽管这种肿瘤很少发生，但已有一些关于SRS治疗面神经鞘瘤的报道。到目前为止，肿瘤的位置和结果之间的关系尚未确定，尽管面神经有多个解剖节段，可能存在固有的治疗差异。例如，面神经颞内部分（Intratemporal portions of the facial nerve）容易受到骨性压迫（subject to bony compression），可能更容易受伤和/或可能从减压作为基本治疗中获益。我们试图确定SRS治疗面神经鞘瘤的有效性和安全性。此外，我们旨在分析受累的面神经解剖节段如何影响功能结果。
【目的】
分析对该类肿瘤受累的面神经节段的功能预后的影响。
【方法】
在11个参与中心接受单次SRS治疗且随访至少有3个月的面神经神经鞘瘤患者被纳入。记录术前和治疗变量。结果测量包括放射影像学肿瘤反应和神经功能。
表1。立体定向放射外科治疗63例面部神经神经鞘瘤的基本特征。
作者回顾1988年至2019年在国际放射外科研究基金会(IRRF)的11个参与中心接受SRS治疗的面神经神经鞘瘤患者的记录。在每个中心，数据都在机构伦理审查委员会批准的方案中得到审查。个人数据被去识别化（deidentified）和合并。面神经神经鞘瘤通常通术中发现或过受累的颞骨或颞外节段的特征来与前庭神经神经鞘瘤区分。少于3个月的影像学随访的患者被排除在分析之外。因为可能存在不同的放射生物学，接受多次放射外科治疗的患者也被排除在外。记录的临床因素包括患者的年龄、性别、术前体征和症状、面神经节段受累情况和肿瘤大小。面神经解剖节段定义如下:
1. 脑池段；
2. 管内道(内听道IAC内)
3. 迷路段(内听道IAC至膝状神经节)
4. 膝状神经节
5. 鼓室(水平)段(膝状神经节至锥隆起)
6. 乳突(垂直)段(从锥隆至茎突乳突孔)
7. 颞骨外段
立体定向放射外科治疗
一般来说，如果患者出现症状进展或肿瘤生长，就有进行SRS治疗的指证。单疗程的SRS治疗按照以前所描述的方式执行。虽然没有排除其他形式的放射外科治疗，但在本研究中，所有患者都使用得是(Elekta AB) 伽玛刀进行SRS治疗。因此，基于框架的立体定向使用(瑞典斯德哥尔摩，Elekta AB，生产)Leksell G型框架进行。SRS计划采用薄层磁共振成像(MRI)，由一个多学科团队执行，包括一名外科医生、一名放射肿瘤科医生和一名放射物理师(图1)。记录的治疗特征包括边缘(处方)剂量、最大剂量、等剂量线和治疗体积。
图1。使用立体定向放射外科治疗的右侧面神经神经鞘瘤的轴位(A)、冠状位(B)和矢状位(C )T1加权对比剂后磁共振成像显示边缘剂量(11.5Gy，黄线)和同心等剂量线(绿色)。最后随访时(12个月)肿瘤稳定。
【结果】
临床和影像学随访由各参与研究的中心按照当地协议进行。所有纳入的患者进行MRI造影增强随访。SRS治疗后的肿瘤体积变化大于或等于20%的被定义为进展和退行缩小。临床结果包括面神经结果、其他颅神经结果和发生放射副反应(ARE)。面神经功能使用House-Brackmann分级量表进行量化。没有在所有中心例行进行治疗前和治疗后的听力测试图；然而，其他颅神经病变的发生率被仔细记录。根据放射治疗肿瘤学组和欧洲癌症研究和治疗组织制定的标准进行记录和分级。
表2。影响立体定向放射外科治疗后肿瘤进展和退行缩小的单因素分析。
表3。根据House-Brackmann (HB)等级的长期面神经结果的总结。
本研究共纳入63例患者(34例女性)。75%的患者术前有面瘫。
平均肿瘤体积为2.0±2.4 cm3，边缘剂量为12.2±0.54 Gy。
平均放射影像学随访时间为45.5±38.9个月。2、5和10年无进展生存率分别为98.1%、87.2%和87.2%。2年、5年和10年有肿瘤缩小的患者的累积比例分别为43.1%、63.6%和63.6%。
受累面神经节段的数量可以显著预测肿瘤进展(P =0.04)。
57例患者(90%)面神经功能稳定或改善。面神经迷路段受累的患者在SRS治疗后面神经功能明显改善(P =0.03)。
至少6%的患者听力恶化。放射不良反应包括面部抽搐(3例)、面部麻木(2例)、头晕(2例)。
图3。一例有1.5 cc左侧累及脑池段、管内段,和迷路段的面神经神经鞘瘤的59岁的女性的轴位T1对比剂使用后的磁共振成像（A）。她没有术前的面部无力(House-Brackmann 1级)。病人接受颅中窝减压的方法,此时面神经肿瘤的起源得到证实。由于肿瘤生长，我们使用伽玛刀(Elekta AB)立体定向放射外科治疗(边缘剂量12.5 Gy)。总的来说，在放射外科治疗后3年，病灶出现囊性扩展（B）。由于生长缓慢，进展缓慢，在放射治疗后10年，她接受了经迷路入路囊肿减压术。在整个随访过程中，她保持了完整的面部功能。
图2。60岁的女性患有大的(6.6 cc)右侧累及脑池段、管内段、,和迷路段的面神经神经鞘瘤患者的轴位T1 对比增强后 磁共振成像。患者曾接受经迷路入路减压手术,此时证实肿瘤是面神经神经鞘瘤。她没有SRS治疗前的面部无力。该患者接受了伽玛刀(Elekta AB)立体定向放射外科(13Gy边缘剂量)治疗生长中的肿瘤。患者术后1周出现暂时性面部麻木和头晕，并接受口服类固醇治疗。治疗后10年随访未见肿瘤残留(B)。在整个随访过程中，她保持了完整的面部功能。
【讨论】
面神经神经鞘瘤
因为它们的根源神经的关键重要功能，面神经神经鞘瘤是具有挑战性的临床实体疾病。这些肿瘤可能通过生长和对面神经、邻近神经结构如脑干、听神经前庭器官、中耳和乳突的肿块占位效应而致病。面神经神经鞘瘤占所有桥小脑角神经鞘瘤的3.0%。由于它们的发病率不高，具体治疗的结果仍不清楚。此外，由于前庭神经鞘瘤的治疗更多趋向于对患者进行观察和SRS治疗，很可能只累及脑池或管内段的面神经鞘瘤会越来越多的被误诊为前庭神经鞘瘤。据我们所知，目前的研究是迄今为止规模最大的(观察或治疗)面神经神经鞘瘤的队列研究。
面神经神经鞘瘤的立体定向放射外科
由于面神经神经鞘瘤的罕见性，单中心研究SR治疗这些肿瘤的预后仅限于小的病例系列(n≦12例)。两项大型多中心研究表明，SRS治疗可持久控制肿瘤(5年无进展生存率90%-92%)，面部神经功能保留率约90%(表4)。这些结果与我们目前的在10年的随访中发现的持久控制率87.2%和面神经功能保留率94%相一致。到10年，63.6%的肿瘤大小缩小。到目前为止，没有研究评估肿瘤的位置与放射影像学或功能结果的关系。
图4。立体定向放射外科治疗面神经神经鞘瘤后的Kaplan-Meier分析显示，第2、5、10年无进展生存率分别为98.1%、87.2%和87.2%;第2、5和10年肿瘤缩小的累计比例分别为43.1%、63.6%和63.6%。
鉴于目前研究的规模，我们能够确定，肿瘤进展的显著预测因素是受累的面神经节段数量的增加，而不是肿瘤的体积。这一发现突出了靶向和治疗面神经神经鞘瘤的困难，因为面神经神经鞘瘤可以跨越颞骨内外各种不同的区域。
10%的患者在SRS治疗后有面神经功能恶化，这比SRS治疗前庭神经鞘瘤时更常见。15无论如何，对于大多数患者来说，SRS对面神经神经鞘瘤患者的面部功能改善或保持稳定。无论如何，大部分的改善是通过累及面神经迷路段的队列患者实现的。迷路段是面神经骨性管道中最狭窄的部分。面神经在这个节段几乎占据了整个面神经管，而在鼓室段和乳突段占到管的30%到50%。这段面神经在贝尔氏面瘫（Bell’s Palsy）中特别容易出现出血和水肿，因此可能对病理表现出独特的生物学反应。本队列中SRS治疗后的改善可能与骨性压缩改善及肿瘤细胞减少有关，也可能与迷路段的这些独特的生物学特性有关。在这个系列中只有2例(7%)迷路节受累的患者进行了SRS治疗前减压。
面神经神经鞘瘤的治疗
面神经神经鞘瘤的治疗方法包括观察、手术减压、手术切除±神经移植和放疗，其中包括SRS治疗。观察可适用于小的或不增生性肿瘤，或生长缓慢的老年或面神经功能良好的患者。当肿瘤有指证需要治疗时，术前面神经功能是一个重要的考虑因素。对于面瘫患者(House-Brackmann 6级)，手术切除加或不加神经移植往往是合适的。面神经移植有可能带来良好的面神经功能，有代表性的是上升到House-Brackman 3级。我们的系列研究中，没有一例SRS治疗前面瘫的患者功能有得到改善。
表4。立体定向放射外科治疗面神经鞘瘤的研究。
对于较大或正在生长的肿瘤、面部功能良好或轻度无力(House-Brackmann 1-3级)的患者，切除术具有功能恶化的高风险。在我们的SRS队列的子集中，有4例患者(10%)经历了面部无力。在易感人群中(House-Brackmann 2和3级)，有8例患者(33%)在SRS治疗后面部神经功能有改善。在这组患者中，应该同时考虑SRS治疗和骨性减压的选择。SRS治疗具有控制肿瘤和改善功能的潜力(特别是涉及迷路节段时)，但也有可能造成面神经损伤。骨性减压对面神经损伤的风险很小，可以延缓功能恶化，但不能控制肿瘤。对于大的或生长中的肿瘤和面部功能差的患者(House-Brackmann 4和5级)，切除术或SRS治疗可能是合适的。在我们的SRS队列中，2例患者(11%)的面神经功能恶化，而7例患者(39%)的面神经功能改善。对于这类患者，切除术和神经移植术或SRS治疗都提供了改善功能和控制肿瘤的可能性。在这种情况下，治疗建议应根据病人的年龄、偏好和手术的适宜性进行调整。最后，面部神经保留术已被推荐给一组经过精心挑选的患者，特别是3例位于膝状神经节近端、直径2厘米、仅累及1或2个面神经节的House-Brackmann 1至2级面部功能的患者。在我们的队列中，4例患者(6%)符合这些标准，所有患者在SRS治疗后面部功能稳定或改善，肿瘤持续得到控制。
图5。根据House-Brackmann分级量表(1-6级)计算立体定向放射外科(SRS)治疗前后面神经功能的平均值。资料按面神经迷路段受累程度分层。在最后的随访中，迷路段受累患者的面神经功能改善有统计学意义(P =0 .02)，而无迷路段受累患者的术前和术后评分无统计学差异(P = 0.67)。
【结论】
SRS治疗面神经神经鞘瘤是一种有效的治疗方法，在大多数患者中保留了面神经功能。特别是当迷路节段受累时，一些患者在治疗后可能有功能改善。
对于有一定程度面神经功能的大型或正在生长的面神经神经鞘瘤，SRS治疗应作为首选治疗方案。对于这些病变，肿瘤进展似乎是由受累的面神经节段的数量而不是体积来显著预测的。尽管在这个患者群体中出现面神经瘫痪的风险比SRS治疗前庭神经鞘瘤的患者高得多，但面部功能总体上有显著改善。大部分的改善似乎发生在迷路面神经节段的患者队列中。
