《Neurosurgical Review》杂志 2024 年6月22日在线发表美国Johns Hopkins University School of Medicine的Sumil K Nair , Hyun Jong Oh , Anita Kalluri ,等撰写的《立体定向放射外科治理史可预测经皮甘油神经根阻滞术治疗三叉神经痛后手术失败。A history of stereotactic radiosurgery may predict failure of procedure following percutaneous glycerol rhizotomy for trigeminal neuralgia》（doi: 10.1007/s10143-024-02528-4.）。
背景:
立体定向放射外科(SRS)和经皮甘油根阻滞术是治疗无法进行微血管减压的TN（三叉神经痛）患者的绝佳选择。然而，尚不清楚之前的SRS治疗对神经根阻滞术后疼痛结果的影响。
三叉神经痛(Trigeminal neuralgia, TN)是一种慢性神经性疾病，其特征是沿三叉神经分布的难治性疼痛发作。这些症状可能由无害的刺激引起，严重损害患者的生活质量。经过20世纪60年代的一系列临床试验，卡马西平已成为TN药物管理的金标准药物。然而，抗癫痫药物不能控制急性TN疼痛危象，并与一系列不良反应相关，包括头晕、意识不清、恶心、头痛。此外,这些治疗方法虽然很少会诱发更严重的并发症，如再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症和史蒂文斯-约翰逊综合征（【译注】指重症多形性红斑，是少见的严重累及皮肤和黏膜的急性水疱性免疫病）。对于药物治疗失败的患者，手术干预可以改善疼痛的缓解。不适合开颅手术的患者，或希望采用微创方法的患者可选择立体定向放射外科(SRS)或经皮神经根阻滞术。这两种干预措施都被证明可以有效地控制疼痛，但与微血管减压(MVD)等侵袭性手术相比，它们的无痛生存期更短。因此，接受SRS治疗和/或经皮神经根阻滞术的患者通常需要重复手术来有效地控制疼痛。与MVD不同，这两种干预都选择性地损伤三叉神经/神经节内的纤维，以帮助抑制异常的疼痛信号。然而，对于这些类型的手术如何影响后续干预的疼痛解决，人们知之甚少。在这里，我们试图研究SRS治疗病史如何影响经皮甘油神经根阻滞术后的失败率。
方法:
回顾性分析2011年至2022年在我院接受经皮阻滞术的所有患者。仅考虑SRS 治疗(SRS-神经根毁损术)后经皮甘油神经根阻滞术或初次甘油神经根阻滞术的患者。我们收集了每位患者的基本人口学、临床和疼痛特征。此外，我们还描述了疼痛表现和围手术期并发症。手术立即失败定义为手术1周内出现TN疼痛症状，短期失败定义为手术3个月内出现TN疼痛症状。采用多变量logistic回归模型评估SRS病史与经皮甘油神经根阻滞术后手术失败的关系。
研究设计
我们回顾性分析了2011年至2022年在我院接受经皮根切断术的所有患者。考虑到本研究的回顾性设计，经机构伦理审查委员会(IRB)批准(IRB00338945)的所有患者均放弃知情同意。仅考虑经皮甘油神经根阻滞术患者。此外，我们还记录了在指数甘油神经根阻滞术(SRS-神经根阻滞术)之前有立体定向放射外科治理史的患者，或在没有SRS的情况下进行了多次经皮甘油神经根阻滞术的患者。有微血管减压史或既往神经根切断术的患者被排除在我们的研究之外。我们根据患者的手术史将患者分为“SRS -神经根毁损术”组和初级经皮甘油神经根阻滞术组。
对于过去接受过SRS治疗的患者，我们注意到他们是否接受过伽玛刀或射波刀治疗。重要的是，有SRS治疗病史的患者在经皮神经根阻滞术前要仔细评估是否有麻醉。本研究中所有患者信息均由人工从电子病历中提取。首先，我们收集了每位患者的人口统计学特征，包括年龄、性别和种族。然后我们评估了每位患者的并发医学合并症，包括高血压、糖尿病、高脂血症、中风、慢性肾病和多发性硬化症。接下来，我们试图描述SRS -神经根毁损术组和初始神经根阻滞术组患者的疼痛表现。我们记录每位患者的疼痛侧和分布(V1-3)。我们还根据Burchiel分类将疼痛分为1型和2型。此外，我们注意到术前麻木使用巴罗神经研究所(BNI)麻木评分系统。麻木评分≥2分的患者被认为有术前麻木。我们采用改良的BNI疼痛量表评估各组术前疼痛。收集每位患者围手术期并发症，包括麻醉不足、无菌性咽喉炎、脸颊血肿、颈动脉穿刺、听力损失/改变、咬肌无力、颅神经麻痹和疱疹再激活。
然后我们试图确定哪些患者手术失败。我们将即刻手术失败定义为在指数性手术后一周内出现TN疼痛。此外，我们还研究了短期手术失败，定义为手术后三个月内存在的TN疼痛。
结果:
在所有回顾的患者中，30名患者在甘油神经根阻滞术前有SRS治疗病史，而371名患者接受了初级经皮甘油神经根阻滞术。有SRS治疗病史的患者更有可能出现V3疼痛症状，p = 0.01。此外，有SRS治疗病史的患者术前BNI疼痛评分较高，p = 0.01。有SRS治疗病史的患者更有可能认可术前麻木，p < 0.0001。SRS治疗病史与即刻失败[OR = 5.44 (2.06-13.8)， p < 0.001]和甘油神经根阻滞术短期失败[OR = 2.41 (1.07-5.53)， p = 0.03]独立相关。此外，年龄的增加与甘油神经根阻滞术短期失败的几率较低相关[OR = 0.98 (0.97-1.00)， p = 0.01]。
SRS神经根毁损术与初级甘油根阻滞术患者的人口统计学和临床表现
在我们的研究中回顾的1907例患者中，我们发现371例患者接受了经皮甘油神经根阻滞术，30例患者在经皮甘油神经根阻滞术之前有SRS治疗病史(表1)。SRS神经根毁损术组的患者往往比接受原发性根切断术的患者年龄大，但这并不最终显著，p = 0.07。男性和女性患者两组的比例相似。此外，与接受原发性神经根阻滞术的患者相比，神经根阻滞术组患者更有可能是黑人或白人以外的种族，p = 0.048。两组患者并发内科合并症的频率无显著差异。大多数放射外科治疗使用伽玛刀技术(73.3%)，少数使用射波刀技术(26.7%)。放射外科和神经根阻滞术的中位间隔为3年。与接受初始性神经根阻滞术的患者相比，SRS -神经根毁损术组的患者在疼痛偏侧方面没有任何差异(表2)。有放射外科治理史的患者出现V3疼痛的频率更高。与初级甘油根阻滞术组相比，SRS神经根毁损术组的患者更有可能支持术前麻木，p < 0.0001。此外，我们发现甘油神经根阻滞术前有SRS治疗病史的患者术前BNI疼痛评分高于接受初始神经根阻滞术的患者，p = 0.01。在SRS -神经根毁损术组中，有1例术后麻醉不良，1例术后面肌无力(表3)。虽然罕见，但初级甘油神经根阻滞术组最常见的围手术期并发症是术后咬肌肌无力和听力改变。重要的是，在SRS-神经根阻滞术组和初级手术组之间，任何围手术期并发症的发生率都没有显著差异。在SRS -神经根毁损术组的30例患者中，有10例患者在手术后1周内发现立即失效。这一比例明显高于初始神经根阻滞术组，371例患者中只有34例手术失败，p < 0.001。在这10例患者中，9例术后没有缓解，而1例在1周内出现复发性疼痛。为了评估SRS对经皮甘油神经根毁损术后手术立即失败的影响，我们首先进行了单变量逻辑回归。放射外科史与手术失败相关，p < 0.001。我们然后进行了多因素logistic回归，以校正潜在的混杂因素，包括年龄、性别、术前BNI疼痛评分、术前麻木和多发性硬化症(表4)。同样，立体定向放射外科史与经皮神经根阻滞术后手术失败的几率增加密切相关[OR = 5.44 (2.06-13.8)， p < 0.001]。然后，我们延长了结果时间窗口，并评估了立体定向放射外科对经甘油神经根阻滞术后3个月内短期失效的影响。在调整年龄、性别、术前BNI疼痛评分、术前麻木和多发性硬化症的多因素logistic回归模型中，我们发现SRS治疗病史与经皮神经根阻滞术3个月内失败的几率增加独立相关[OR = 2.41 (1.07-5.53)， p = 0.03]。我们还发现，年龄的增加与经皮根茎切断术3个月内失败的几率较低相关[OR = 0.98 (0.97-1.00)， p = 0.01]。
讨论：
SRS利用聚焦辐射选择性地损伤三叉神经/神经节并破坏异常疼痛信号。这种手术避免了手术切口的需要，可以在门诊常规进行。SRS首先由Leksell医生实施，在20世纪70年代和80年代，越来越多的外科医生采用这种方法。1996年，Kondziolka等发表了一项多中心研究，5个中心的50名患者接受了针对三叉神经根进入区的伽玛刀放射外科(60-90 Gy)。两年后，88%的患者表现出50-100%的疼痛缓解，≥70 Gy的放射剂量预示着疼痛预后的改善。最近，射波刀技术的效用治疗TN也得到了验证。2003年，Romanelli等人首次发表了10例患者接受射波刀放射外科的研究系列，其中7例患者获得疼痛缓解。随后，Fariselli等在2018年的一项前瞻性研究中发现，在33名患者中，94%的患者在手术后成功缓解了疼痛。Conti等进行了一项更大规模的队列研究，调查了296例TN的SRS治疗，发现71.2%的患者在5年时表现出良好的疼痛结局。同样，较低剂量的辐射和减少的靶神经体积与较高的复发可能性相关。总的来说，由于SRS治疗的非侵袭性，除了术后麻木和感觉障碍外，SRS治疗没有与许多术后并发症相关。无论如何，必须小心避免照射三叉神经周围的邻近结构，包括桥脑、颅神经血管和其他颅神经。
与SRS治疗相反，经皮甘油神经根阻滞术是一种更具侵袭性的手术，在这种手术中，一根针插入Meckel腔，故意破坏三叉神经/神经节。这种方法最早是由Leksell和Häkanson发现的，他们在放疗前将钽粉和甘油的混合物注射到三叉神经脑池中，似乎可以改善患者术后的疼痛结局。随后进行了更详细的队列研究，证实了经皮甘油神经根阻滞术作为一种独立治疗TN的有效性。2005年Kondziolka等的一份报告回顾了匹兹堡大学接受经皮甘油神经根阻滞术治疗的1174例TN患者。重要的是，他们发现90%的患者疼痛立即缓解。2011年Xu-Hui等对3370例经皮逆行甘油神经根毁损术患者进行了前瞻性研究，发现73%的患者在一次注射后疼痛缓解。与SRS治疗相比，经皮神经根阻滞术穿透皮肤，涉及手术器械和关键颅底结构的内部操作。因此，它与多种围手术期并发症有关，如角膜麻醉、咬肌无力和听力缺陷。
尽管SRS治疗和经皮神经根阻滞术在TN患者中都显示出良好的疼痛预后，但与更具侵袭性的方法(如MVD)相比，它们的无痛生存期通常更短。Noorani等在2021年的一项研究中发现，与经皮神经根毁损术相比，MVD可改善即时和长期疼痛缓解。同样，Alizadeh等在2022年进行的荟萃分析表明，与伽玛刀放射外科相比，MVD导致的疼痛复发率更低。然而，对于由于并发医学合并症而不能接受MVD的患者，SRS和经皮神经根毁损术是初级干预的绝佳选择。这些病人可能需要多次重复手术才能有效地控制疼痛。
因此，需要微创干预的患者可能会在治疗过程中接受放射外科和神经根阻滞术的联合治疗。然而，先前的放射外科是否会影响经皮神经根阻滞术后的疼痛结果，在文献中还没有很好的记录。我们发现有SRS治疗病史的患者在术后1周和3个月出现短期失效的风险更高。此外，尽管不显著，30例有SRS治疗病史的患者中有1例出现痛性感觉缺失（anesthesia dolorosa ），而相比之下，371例阻滞术患者中只有1例有痛性感觉缺失的并发症。一种可能的解释是放射外科和神经根阻滞术都依赖于三叉神经/神经节的可控损伤来破坏疼痛信号。放射外科和神经根阻滞术的结合可能会超过神经损伤的阈值，事实上，与单纯的初始神经根阻滞术相比，后续神经根阻滞术后患者的预后更差（in fact predispose patients to worse outcomes following rhizotomy compared to just primary rhizotomy alone. 。SRS可能不会针对某些患者负责疼痛的整个区域。放射外科治疗后，这些患者可能沿着三叉神经重新出现高兴奋性疼痛区。如果在随后的神经根阻滞术中没有解决这些问题，可能会使患者在手术后失败的风险增加。此外，有证据表明，在颈椎病变的情况下，TN疼痛可能来自非典型部位，如三叉神经脊髓束核，而不是神经节上的神经血管压迫。在这些病例中，传统的手术方法对TN无效。对于SRS治疗失败的患者，阐明是否通过放射外科解决导致疼痛的潜在机制是至关重要的。例如，有神经血管压迫的病人在放射外科治理后仍会保持令人不快性刺激（maintain the offendingstimulus following radiosurgery）。有趣的是，我们发现有神经血管压迫证据的患者与没有神经血管压迫证据的患者相比，经皮神经根阻滞术的疼痛结果似乎不太好，同样的情况也可能适用于放射外科患者。我们的研究小组之前曾询问SRS病史是否会影响MVD的成功，并发现放射外科治疗并不影响MVD后的无痛生存。与神经根阻滞术相反，MVD不会故意损伤三叉神经/神经节本身，因此患者可以避免手术后短期失效的风险增加。此外，本组先前的研究结果表明，MRI对TN的阴性预测价值较低，术前MRI无神经血管压迫证据的患者往往在术中表现出一定程度的神经血管接触/压迫。因此，最初SRS治疗TN失败的患者可能对随后的MVD反应良好。最后,对于SRS治疗失败的与多发性硬化症相关TN疼痛患者，优化内科管理和随后的消融/破坏性手术仍然是最佳选择。
局限性
我们的研究是局限的，因为它是回顾性的，我们无法评估放射外科史和甘油神经根术后手术失败之间的因果关系。此外，在我们的机构，初级神经根阻滞术使用甘油是常见的做法，因此我们的结果应该只适用于甘油神经根阻滞术。未来的研究应寻求在射频毁损术和球囊压缩神经根阻滞术（radiofrequency and balloon compression rhizotomy）后验证这些发现。此外，需要前瞻性研究来更好地表征立体定向放射外科和经皮甘油神经根阻滞术之间的关系。
结论:
SRS病史可能增加经皮甘油神经根阻滞术后立即和短期失效的风险。这些结果可能对那些不适合手术的患者有用，并且需要多种非侵袭性/微创选择来有效地控制他们的疼痛。
放射外科史可能增加经皮甘油神经根阻滞术治疗三叉神经痛后立即和短期失败的风险。这些发现可能有助于指导患者和神经外科医生之间的共同决策，在患者不适合开颅手术的情况下，因此需要多种微创手术来有效地控制他们的疼痛。
