病例基本信息
男性患者，51岁。
主诉：
发现血压升高17年。
现病史：
17年前患者体检测量血压发现血压升高，最高血压160/100mmHg，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无烦躁、言语或意识障碍、昏迷等，无呼吸困难、胸痛、心悸、出汗、面色苍白、肌无力、皮肤紫纹、毛发增多、尿色改变、泡沫增多等，就诊于当地医院，给予“坎地沙坦酯片”口服，血压控制不佳，最高血压达180/120mmHg，多次至当地医院调整降压方案，曾联合应用“硝苯地平控释片、依那普利片、美托洛尔缓释片、螺内酯”等治疗，血压控制仍不理想；3年前就诊于我院，行肾动脉造影检查提示左肾动脉开口处狭窄90%，于狭窄处植入支架1枚；术后血压可维持在140-160/90-100mmHg；2年前血压再次出现升高且降压药物难以控制，反复于当地医院调整药物治疗；1月前无明显诱因出现头晕、心悸等症状，测量血压 179/109mmHg，再次就诊于我院，门诊查电解质：K+ 3.43mmol/L，心脏超声：左房增大，主动脉窦及升主动脉增宽，左室舒张功能下降，双肾及肾血管超声：左肾动脉支架内血流畅通；给予“地尔硫卓缓释胶囊、多沙唑嗪片”控制血压及药物洗脱；今为求进一步诊治来我院，门诊以“高血压查因”收入我科；自发病以来，神志清，精神可，食欲、睡眠正常，体重无明显变化。
既往史：
7年前于我院行冠脉造影检查提示冠脉狭窄，目前规律口服“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀”治疗；无糖尿病病史，无脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史无特殊。无食物、药物过敏史。
个人史：
生于河南省南阳市，久居新疆，无吸烟、吸毒史，饮酒20余年，多以白酒为主，已戒酒5年。否认冶游史。
家族史：
父母已故，原因不详，1妹健康状况良好。
体格检查：
T 36.3℃，P 89次/分，R 20次/分，BP 165/100mmHg，BMI 29.7Kg/m²；双肺听诊呼吸音稍粗，其他器官查体未见异常。
初步诊断：
高血压查因；冠状动脉粥样硬化性心脏病；肾动脉支架植入后状态。
检查：
➤心脏彩超：左房增大、主动脉窦部及升主动脉增宽、室间隔基底段增厚（请结合血压）、二尖瓣轻度关闭不全、左室舒张功能下降；动态心电图及心率变异性分析：基础心律为窦性心律，全程最低心率低于正常范围、偶发房性早搏，频发室性早搏：偶呈三联律出现。腹部彩超：自述左肾动脉狭窄支架术后，左肾动脉支架内血流通畅。肾上腺CT（平扫+增强）：左侧肾上腺外侧支稍增粗；十二指肠降部憩室。
➤动态血压：日间血压平均值：164/111mmHg；夜晚血压平均值：152/97mmHg；全天血压平均值：161/108mmHg。
➤继发性高血压的筛查：皮质醇节律正常；24h尿酮固醇总量12.31μg/d↑；血儿茶酚胺代谢谱测量（肾上腺素[E]、去甲肾上腺素[NE]、多巴胺、3-甲氧基E、3-甲氧基NE、3-甲氧基酪胺）均正常；醛固酮卧立位试验和卡托普利抑制试验结果如下所示：
➤肾上腺静脉采血（AVS）结果：无优势侧分泌。
诊断：
原发性醛固酮增多症性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、频发性室性早搏、肾动脉支架植入后状态、高尿酸血症。
治疗方案：
出院情况：
➤患者一般情况良好，出院时血压138/91mmHg；
➤出院2周后随访：患者家庭自测血压波动在130-145/85-95mmHg，未再诉头晕、心悸症状，亦无其他不适情况。降压药物剂量同出院时用药。
➤出院2月后随访：患者家庭自测血压波动在120-130/80-85mmHg，已自行停用贝尼地平，无头晕、心悸等症状，未出现乳房胀痛及性功能障碍等不良反应，对当前治疗效果非常满意。
此例高血压患者，既往多次调整降压方案，血压仍然长期控制不佳，并于近期检查时发现出现多种心血管并发症。根据本次入院检查检验结果，该患者可诊断为原发性醛固酮增多症，AVS结果提示肾上腺无优势侧分泌。无优势侧分泌一般采用药物治疗来改善症状，指南及共识推荐首选盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），包括螺内酯和依普利酮1。此患者既往接受过螺内酯治疗，感受不佳。这可能是因为螺内酯作为一种非选择性甾体类MRA，对MR的选择性差，与雄激素受体/孕酮受体也能紧密结合，因此患者常会出现男性乳腺发育、勃起功能障碍以及女性月经不调、突破性出血等性激素相关不良反应，导致患者依从性较低。因此，本次用药方案制定时，考虑给予其新型的高选择性甾体类MRA——依普利酮，相比螺内酯，其提高了对MR的选择性，可精准拮抗MR，不良反应的发生率更低，患者的用药依从性更高，且疗效确切。此外，依普利酮是唯一具有明确高血压适应证的MRA，经多项研究证实依普利酮对原醛症患者具有良好的降压作用，还可联合多类药物治疗，其效果优2。
多项研究还证实依普利酮还可改善血管内皮细胞功能和动脉硬化，降低靶器官损害，改善原醛患者颈动脉内膜厚度3,4。一项多中心、大型、随机、双盲，安慰剂对照EPHESUS研究还表明依普利酮可在标准治疗基础上显著降低心衰患者全因死亡、心血管死亡等风险5。可见，依普利酮适用于本例伴有左心室舒张功能下降等心血管合并症的患者。在使用依普利酮联合用药方案后，患者血压逐渐降至正常水平，且未出现乳房胀痛、性功能障碍等不良反应，满意度较高。
临床思辨
原发性醛固酮增多症易造成难治性高血压、心脑血管事件、肾损伤等并发症，远远超过原发性高血压引起的相关风险。对于此类患者，应有效且平稳地降压，以减少降压药物应用种类及剂量，增加患者依从性；在需要给予其MRA时，可考虑新型高选择性甾体类MRA，以减少男性乳房发育及性功能下降等不良反应，提高患者治疗满意度。其次，对于心衰患者，依普利酮能有效抑制心室重构，改善患者心衰症状及预后。
中年男性患者，血压反复升高，多种治疗方案均控制不佳，且伴有高血压并发症（心、肾等），既往使用螺内酯治疗感受不佳，换用新一代MRA依普利酮后2周，患者血压控制良好；用药2个月，血压降至正常水平，无不良反应发生。由此可见，依普利酮用于此类患者疗效和安全性良好，有望为更多患者带来临床获益。
杜优优 教授
郑州大学第一附属医院
医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，河医院区心血管内科八病区主任，国家心血管介入诊疗培训导师（冠心病和心律失常）
主要从事冠心病介入治疗、永久起搏器植入、心律失常射频消融和先心病介入诊疗工作。对高血压和肺血管疾病有丰富的诊疗经验
现担任河南省医学会心血管病分会青委，河南省医学会高血压防治分会常委，河南省生物医学与工程专业委员会副主任委员，河南省卒中学会心血管病分会秘书长兼心律失常学组副主任委员，河南省微循环学会心血管病学分会常委及第一届青委会副主任委员，河南省研究型医院学会医学人文专委会副主任委员，河南省医学会起搏与电生理分会第一届青委，河南省医师协会心血管内科分会委员，河南省医学会心血管病分会科普学组委员
发表论文20余篇，SCI收录7篇，中华系列3篇。主持省级科研项目2项
