聚焦前沿,共享2024 ESC大会最新动态
刘文娴教授围绕《2024 ESC慢性冠脉综合征(CCS)管理指南》(以下简称“2024 ESC CCS指南”)更新亮点以及ABYSS研究解读,探讨了BB在CCS中的一线治疗地位以及如何优化CCS治疗策略,以改善长期预后。
刘文娴教授现场图片
2024年欧洲心脏病学会(ESC)年会上重磅发布的 “2024 ESC CCS指南”从CCS的定义、临床表现分类、诊断方法、治疗策略、危险因素管理以及治疗依从性等方面进行了全面的更新。指南进一步强调CCS是一种动态变化的疾病过程,即使长期稳定也可能随时变得不稳定;并强调微血管性心绞痛是CCS的一个重要类型。
药物治疗是CCS治疗的基础。在治疗策略方面,应注重药物治疗与血运重建的平衡。指南指出,BB仍是CCS患者抗心绞痛的一线治疗药物,对于大多数 CCS 患者,建议使用BB和/或钙通道阻滞剂(CCB)作为初始治疗,以控制心率和症状;如果仅使用BB或CCB作为初始治疗未能有效控制心绞痛症状,应考虑BB和二氢吡啶类CCB联合治疗,禁忌证患者除外;在改善预后方面,新指南明确推荐BB用于射血分数降低的心衰(HFrEF),但对射血分数(LVEF)保留的心梗(MI)后患者未作出明确推荐。
与此同时,ESC年会上公布的ABYSS研究填补了LVEF保留的CCS患者是否应长期应用BB的空白。ABYSS研究是一项在法国49个临床中心进行的多中心、开放标签、随机、非劣效性研究,共纳入3698例MI后患者(MI病史≥6个月):LVEF≥40%、长期接受β受体阻滞剂治疗且在过去6个月内无主要不良心血管事件,其中71.5%的患者使用比索洛尔,95%的患者接受了血运重建治疗,基线LVEF中位值为60%(其中23%的患者LVEF为40%-50%)。患者以1:1的比例随机分配至BB中断组(n=1846)或继续使用相同剂量、相同药物的β受体阻滞剂治疗组(BB持续组,n=1852)。研究主要终点是死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和心血管原因住院的复合终点;次要终点包括生活质量变化(EQ5D问卷);死亡、心梗、卒中;死亡、心梗、卒中或因心衰住院;血压和心率控制。
在次要终点方面,中断BB治疗后未达到预设的非劣效性界值,也未改善患者的生活质量,反而会导致血压升高、后续降压药剂量和/或种类增加、心率增加,并且有增加心血管原因住院趋势。
ABYSS研究为BB在LVEF保留的CCS患者中的临床应用提供了有力证据,建议在临床管理该类患者时应谨慎考虑中断BB治疗的决定,对于那些已耐受治疗且风险较高的患者,特别是在LVEF介于40%-50%之间、或多支血管病变未得到完全血运重建的患者、或合并高血压的患者中,继续使用BB可能尤为重要,是更为安全的选择。
需要注意的是,BB具有较大的异质性,不同亚型的β受体负责不同的生理功能,高选择性β1受体阻滞剂主要作用于心脏,降压护心安全性更优。比索洛尔是目前国内最高β1选择性的BB,亚洲BISO-CAD研究及亚组分析显示,比索洛尔可有效控制冠心病患者的血压心率,进而降低心血管事件风险;一项英国14年的真实世界研究结果显示:与其他BB相比,比索洛尔可长期显著降低冠心病患者的心血管事件和死亡风险,可优先选择。
新指南,新思路——从最新中国指南看SPC的临床获益
姜一农教授基于2024最新发布的中国高血压指南,深入探讨了高血压患者的优化联合降压方案。
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时隔六年,《中国高血压防治指南(2024年修订版)》(以下简称“中国指南”)在2018年版的基础上,根据国内外高血压及相关疾病领域最新研究进展进行更新。中国指南指出,为了达到目标血压水平,大部分高血压患者都需要使用2种或2种以上降压药;《2023年欧洲高血压学会(ESH)高血压指南》亦指出,推荐大部分高血压患者使用2种药物联合进行初始治疗。临床实践也表明,至少3/4的高血压患者的血压达标需要联合应用两种及以上不同机制的降压药物。在选择单药或联合治疗的流程图中可以看出,β受体阻滞剂继续保留一线治疗地位,且BB+CCB仍是中国指南主要推荐的高血压优化联合方案。
同时,中国指南指出,单片复方制剂(SPC)是优先推荐的联合治疗方式,因其使用方便,可改善治疗依从性,提高降压达标率,进而进一步降低心血管事件。值得关注的是,富马酸比索洛尔5 mg/苯磺酸氨氯地平5 mg是BB+CCB的长效SPC,首次被纳入新版中国指南列出的常用SPC列表用于降压治疗。
从机制上看,整个高血压进展过程中均伴随着交感神经系统的过度激活,而静息心率是反映交感神经活性的重要标志,静息心率的增加与成人高血压发病风险呈线性正相关。且研究显示,静息心率增快可有效预测高血压患者的心血管事件,且独立于血压控制之外。因此,高血压患者的心率控制尤为重要。
在中国指南中新增“心率控制”作为单独的章节,建议所有高血压患者在测量血压的同时应测量静息心率,并推荐高血压伴心率增快患者的药物治疗首选BB,优先选择心脏高选择性长效β1受体阻滞剂,如比索洛尔或美托洛尔缓释片;对于需要使用2种及以上降压药的患者,推荐包括一种β受体阻滞剂。前面提到,BB+CCB是中国指南主要推荐应用的优化联合治疗方案,在最新指南的常用降压药的联合方案中,BB+二氢吡啶类CCB是主要推荐应用的优化联合治疗方案。BB+CCB方案在作用机制上互补,可抑制过度激活的交感神经系统和肾素‐血管紧张素‐醛固酮系统,扩张外周动脉血管,在发挥协同降压作用的同时有效控制心率,且可降低不良反应。
研究显示,BB+CCB与CCB联合其他药物相比,降压疗效相当,但可更显著地降低心率;一项中国大陆地区的真实世界研究显示,BB+CCB起始治疗较其他联合治疗显著地降低心血管事件风险;另一项台湾地区真实世界研究显示,BB+CCB较CCB联合其他药物治疗,显著降低出血性卒中风险。这两个真实世界研究有力验证并支持了BB+CCB作为高血压一线降压药物的推荐。此外,《BB/CCB单片复方制剂在高血压患者中的应用中国专家共识》指出,BB+CCB联合治疗尤其适用于高血压合并心率增快患者、高血压合并冠心病患者、使用CCB或β受体阻滞剂单药治疗血压未达标的高血压患者以及接受β受体阻滞剂和CCB自由联合方案治疗且血压控制良好的患者等。
比索洛尔氨氯地平片是目前唯一在中国上市的原研BB+CCB长效SPC,两者强强联合、三重控制,可以协同降低血压与心率,提供心脏保护。
比索洛尔半衰期长、β1选择性最高,在24小时平稳降压同时发挥更强心血管保护作用,可避免β2介导的不良事件;氨氯地平可长效平稳控制血压,显著降低心血管事件风险,是常用于联合用药的优选CCB。通过独家创新专利解决化学不相容性,保障组合物的稳定性,让BB+CCB长效单片复方制剂成功上市。一项多中心、随机比较III期研究结果显示,与单药不达标的高血压患者相比,比索洛尔氨氯地平片可显著降低血压和心率;另一项大型非干预性、多中心队列研究显示,比索洛尔氨氯地平片较自由联合,可进一步降低高血压患者血压及心率。此外,对于合并心率增快的高血压患者,比索洛尔氨氯地平片可显著降低血压和心率;对于冠心病合并心绞痛的患者,比索洛尔氨氯地平片可显著减少高血压伴心脏病患者的日均缺血发作次数达54.8%,并且心率、血压均得到显著改善。
值得强调的是,比索洛尔氨氯地平片在安全性和依从性方面的表现尤其突出。在安全性方面,比索洛尔氨氯地平片整体安全性良好,不良事件发生率约为0.7%,严重不良反应发生率也极低。在依从性方面,多项国外的研究显示,比索洛尔氨氯地平片的依从性良好,依从性高达98.1%。
结 语
会议尾声,孙宁玲教授对本论坛的精彩报告进行了简要的总结。孙教授表示,今年ESC公布的CCS指南中指出,BB仍是抗心绞痛的一线治疗药物。同时ABYSS研究也表明,中断BB可能带来更多的问题,比如导致血压的增加、心率的增加以及心血管原因住院风险等等。此外,ABYSS研究中使用的比索洛尔较其他BB多,超过70%,表明欧洲国家应用比索洛尔的比例较多。既往开展的研究大部分是非选择性BB,而比索洛尔是高选择性β1受体阻滞剂,主要作用于心脏,在降压和心脏保护方面具有明显优势。因此,临床在管理LVEF保留的心梗患者时应慎重考虑中断BB的决定。
基于中国人群的研究及临床实践,BB仍然是我国高血压患者的一线治疗药物。此外,BB+CCB联合方案是中国指南主要推荐的高血压的联合治疗方案,而SPC是临床管理中非常重要的药物。比索洛尔氨氯地平片作为目前第一个也是唯一在中国上市的原研BB+CCB长效SPC,可提高患者依从性,进一步降低患者血压和心率,尤其适用于高血压合并冠心病和高交感/心率增快的患者。此外,比索洛尔氨氯地平片可及性高,在临床应用较为广泛,是我国高血压等心血管疾病患者的优选药物。