近年来，慢性心衰药物治疗取得了显著新进展，为患者带来了更多治疗选择和希望。在2024年欧洲心脏病学会年会(ESC 2024)上公布的首个探索非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)非奈利酮用于射血分数轻度降低和保留心衰(HFmrEF/HFpEF)患者疗效和安全性的III期临床研究——FINEARTS-HF研究证实，非奈利酮可显著降低HFmrEF/HFpEF患者的心血管死亡和总体心衰事件复合终点事件风险，改善患者生活质量1，开启了左室射血分数（LVEF）≥40%心衰患者治疗的新篇章。近期三项FINEARTS-HF研究预设亚组分析发布，这些研究结果一致显示，非奈利酮可带来早期且持续的心衰获益和长期生存获益，且不受患者基线LVEF状况的影响。本期特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院张文斌教授对这三项FINEARTS-HF研究预设亚组分析结果进行深入解读，以期为临床实践提供参考。
FINEARTS-HF研究首次显著获益时间亚组分析：非奈利酮助力HFmrEF/HFpEF患者28天早期获益
FINEARTS-HF研究长期获益亚组分析：非奈利酮提高HFmrEF/HFpEF患者无事件生存期2-3.1年
与同龄人相比，HFmrEF/HFpEF患者无临床事件的预期寿命大大缩短。FINEARTS-HF研究已证实非奈利酮可显著降低HFmrEF/HFpEF患者的总体心衰事件和心血管死亡风险，进一步评估非奈利酮对HFmrEF/HFpEF患者无事件生存期的长期影响具有重要意义。近期发布的FINEARTS-HF研究长期获益亚组分析3评估了非奈利酮用于HFmrEF/HFpEF患者的长期疗效。研究结果显示，在55岁以上人群中，非奈利酮组和安慰剂组患者无主要终点事件的平均剩余生存期分别为13.6年和10.5年，与安慰剂相比，非奈利酮可使55岁HFmrEF/HFpEF患者无事件生存期显著增加3.1年(图3)。
此外，在65岁以上人群中，非奈利酮组和安慰剂组患者无主要终点事件的平均剩余生存期分别为11.0年和8.9年，与安慰剂相比，非奈利酮可使65岁HFmrEF/HFpEF患者无事件生存期显著增加2年(图4), 且无论患者基线是否使用SGLT2i治疗，非奈利酮均具有一致无事件生存期获益。
图3. 55岁人群无事件生存期
图4. 65岁人群无事件生存期
FINEARTS-HF研究LVEF亚组分析：非奈利酮心血管和心衰获益不受基线LVEF影响
不同LVEF心衰患者的临床特征和预后存在较大差异，且多项研究证实，多种心衰治疗药物的疗效在不同LVEF范围内均有所不同4-6。近期发布的FINEARTS-HF研究LVEF亚组分析7评估了非奈利酮在不同LVEF范围HFmrEF/HFpEF患者的疗效和安全性。研究结果显示，非奈利酮在不同LVEF范围人群中具有一致获益，其降低心血管死亡和首次心衰事件的复合事件风险不受基线LVEF影响(40%≤ LVEF <50%: RR=0.84; 95% CI: 0.68-1.03；50%≤ LVEF <60%: RR=0.80; 95% CI: 0.66-0.97; LVEF≥60%: RR=0.94; 95% CI:0.70-1.25; P相互作用= 0.70)。
此外，将LVEF作为一个连续变量进行分析时，非奈利酮降低主要终点事件的一致获益在不同LVEF范围内无变化(P相互作用=0.28)。非奈利酮在减少总心衰事件方面也有类似的一致效果(P相互作用=0.26)。
图5. 不同 LVEF范围内的主要终点、总心衰事件和全因死亡结果
结 语
FINEARTS-HF研究首次证明非甾体类MRA非奈利酮用于HFmrEF/HFpEF患者的有效性和安全性。目前非奈利酮的心血管和心衰获益循证版图持续扩大，近期发布的多项FINEARTS-HF研究预设亚组分析证实非奈利酮可带来早期且持续的心血管和心衰获益，提高患者生存周期，且其获益不受患者基线LVEF状况的影响。相信随着非奈利酮循证证据的不断丰富，其将成为HFmrEF/HFpEF患者药物治疗的重要支柱，为该类人群的药物治疗带来全新武器。
张文斌 教授
