来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
“医院出现一级甲等医疗事故！只要患者死亡，必判医方赔偿。”
事件回顾
患者于某年3月6日入住某某医院精神科住院治疗。
4月7日 03:23：患者醒后起床走至卫生间，而后突然光脚跑约30米至餐厅用头撞墙，护士紧急制止未果，患者撞后躺在地上，呼吸粗重，观其头顶部微有肿胀，及时通知值班医生。
03:27：值班医生让值班护士把患者抬到床上，患者情绪不稳、躁动不安，为防止坠床造成二次伤害03:35遵医嘱给予保护性约束，观察患者一直在睡眠中。
04:00左右：患者醒后，护士询问撞墙原因，哪里不舒服？回答“不知道，不记得”。
04:30左右：患者再次入睡，观察约束部位皮肤完好无损，呼吸粗重，每半个小时巡视都在睡眠中。
06:25：护士呼叫患者起床，呼之不应，立即解除约束，后测量血压180/120mmHg，心率102次/分，牙关紧闭，双侧瞳孔对光反应迟钝，立即通知医生，值班医生到场，复测血压150/87mmHg，心率110次/分，仍意识不清，及时通知上级医师检查，双侧瞳孔不等大，对光反应消失，呼之不应，考虑患者处于昏迷状态，初步考虑颅内出血。
值班人员立即和家属联系，在工作人员的陪同下于07:26将患者紧急送往上级医院就诊，患者被收入神经外科治疗。在全麻下行颅内血肿清除＋去骨瓣减压术后转入重症监护室治疗。
4月14日2时58分，患者经抢救无效死亡。
患方将医方诉至法院要求赔偿，市医学会接受委托对本案进行鉴定并出具医疗事故技术鉴定书，给出结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。鉴定分析说明中指出医方存在的不足：受伤后评估不到位；受伤后医方未完全尽到诊疗义务；医患沟通不及时。
法院在审理后认为，患者长期患有精神疾病，虽经多次治疗一直未有痊愈，入住医方精神科封闭式治疗，医方属于专业性医院，对于患有精神疾病的患者在无家人陪护的情况下应尽到专业诊疗、护理义务，并对其安全负有更加高度的注意义务。事发当天，在患者出现以头撞墙等异常行为后，仅进行制止和约束，未积极检查病情发展并施以诊治，结合医疗事故鉴定书关于“医方承担次要责任”的认定，判决医方承担经济损失49%的赔偿责任。
判决下达后，医方不服原判决，认为原判决认定的基本事实缺乏证据证明，申请再审，要求改判医方承担10%的赔偿责任。再审法院审理认为，原审法院认定事实清楚，依据充分，驳回医方再审申请，维持原判。
再审判决在网上公示后在网络被当作新闻进行了报道，网友对此评论不一。有给医方“喊冤”的，认为对于医院过分苛责了，也有网友理性看待医方责任，认为医方确实没有做到位，忽视了患者的病情。
@呼吸科小小白：别扯了，患者病情发作要撞墙，即便是不撞墙也可能有其他的过激行为或早或晚。折腾医院只会出现正常的诊疗越来越难的现象……
@废人壹号：不了解内情，就算做不了CT也要告知家属检查的必要性，送外院检查都行。值班医生估计太自信了，不就是头撞墙撞个包嘛，躺床上休息休息就好了……
只要患者死亡，必判医方赔偿？
只要被认定医疗事故，同时导致患者死亡，那么一定会认定为一级甲等医疗事故。对于一级甲等医疗事故，网上有文章评论“医院出现一级甲等医疗事故！只要患者死亡，必判医方赔偿！”
有一名心内科医生在接受新闻媒体时表示：“我曾在行政待过一段时间，按照我们医院法律顾问的意思，现在这个医疗大环境，只要去做鉴定，医院多多少少都会有问题，因为医疗工作是人做的，病程是人写的，但是鉴定专家是上帝视角，是等病人出问题后再倒推医院有哪些过错。所以，以找错的目的去进行医疗鉴定，总能找出过错，你能说啥呢？”
对于司法鉴定结论，临床一线工作人员认为，司法鉴定机构鉴定人缺乏临床实践经验，对临床中各种医疗风险缺乏理解，往往从法医学角度按照教科书和法条规定寻找临床工作中的过错，与临床实践结合不够密切，导致鉴定结论有失偏颇。
并且，鉴定实践中易发生根据损害后果倒推医疗行为是否存在过失的认定，导致即使医方没有明显的诊疗过失，也会大概率因告知、病历书写等问题被认定有责，关于因果关系的认定依据不够充分。
医学的复杂性、个体差异性让临床工作充满了风险，而同时医学工作者理论基础、临床经验千差万别，工作时的状态不能保证，导致医疗质量不能完全保证。当专业法医和临床顶级专家拿着各种医学文献对照病历资料的时候，病历上的一字一句都可能成为了未充分履行法定义务的证据。
医务人员的法定义务有哪些？
医务人员依法履行职责，承担法定义务。各种义务就仿佛是悬在医务人员头上的大刀。
1. 诊疗义务
《民法典》第1221条给出了诊疗义务判断标准，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
律师在解读这一义务时指出，医务人员在实施特定医疗行为时，不得低于其行为时临床上应有的医疗水准；否则，医务人员就违反了其应负的诊疗义务，而存在医疗上的过失，如果造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，就有可能构成医疗事故，引起对患者的侵权责任。
而对于颇具争议的“当时的医疗水平”的内涵和边界，专业人士指出包含了诊疗规范、预防与避免风险的注意要求和医疗资源配置的差异性等方面的参考依据。诊疗规范中包括强制性诊疗规范（各种法律、法规及规章）、权威性诊疗规范（教科书和国家卫生行政部门的职能部门、中华医学会、中华口腔医学会及中华护理学会组织制定的指南、专家共识等）和参考性诊疗规范（专家所著学术论文、研究成果等）。
如何判断是否符合“当时的医疗水平”是一个综合性的问题，大致可分为诊疗行为是否符合诊疗规范，风险告知及预防是否合理等。同时，会考虑到不同地域、不同级别医院人员、设施设备、药品等配置存在差异，医疗水平参差不齐等因素，在评定责任比例的时候综合考虑。
对于毕业许久的医生，请拿出新版教科书重温一下工作涉及的章节，各种疾病最新指南定期学习，中华医学会的大绿本（临床指南）和大蓝本（技术规范）都是需要学习的内容。当面临诉讼的时候，可以拿出这些材料引经据典，作为证明自己无过错的证据。
2. 注意义务
民法上的“注意义务”是指民事主体为自己的行为对他人所负担的谨慎法律义务，其核心内容包括行为致害后果预见义务和致害后果避免义务。界定医院是否违反注意义务，需要审视医院在诊疗过程中是否有违反相关规定的行为，而通常这些行为是以过失形式存在的。
这种注意义务应当是谨慎、合理的注意义务，是医疗机构及其医务人员在没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范情况下的常规行为以及医务人员已经尽到符合其相应专业要求的注意、学识及技能标准。
注意义务是义务人员最基本的义务，要求医务人员在为患者提供医疗服务的过程中谨慎实施诊疗行为，预判诊疗风险，谨慎采取防范措施。比如静脉采血操作中对于组织保护，放射检查中对重要部位的防护，手术前对并发症的预测并采取术前抗生素应用、术中组织保护措施，这些都是高度谨慎注意义务在临床中的体现。
3. 告知义务（说明义务）
告知义务也是医务人员诊疗活动中需要履行的重要义务，《民法典》中有专门的法条对医务人员的告知义务进行了规定。
《民法典》第1219条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
临床一线医务人员对于告知内容都比较清楚了，当病情有变化的时候，要实施特殊检查、特殊治疗、有创性操作或手术时，都需要与患者或家属充分沟通，告知风险、治疗方案、替代方案等。容易忽略的告知内容，包括诊疗费用、转院治疗方案、尸检相关内容。
在告知的形式方面，要注意知情同意书面内容的完整性，签字人员的资格符合要求。另外，病情告知要注意及时，病情波动或危重时需要反复告知，以显示出充分沟通，能够保证患方充分理解病情，并根据告知内容做出正确的判断和选择。
4. 紧急救助义务
《民法典》第1005条规定，自然人的生命权、身体权、健康权受到侵害或者处于其他危难情形的，负有法定救助义务的组织或者个人应当及时施救。这一法条被称为法定救助义务，而负有法定救助义务的个人或组织，包括救助站、民警、医生等。
《民法典》第1220条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
因此，面对生命垂危需要紧急抢救的患者，医疗机构中的医务人员有义务对其进行救治，不应以无家属、无身份信息、无医疗费等理由推诿。这一规定是对公民生命权、身体权、健康权的保护。
但需要注意的是，医务人员发现自然人的生命权、身体权、健康权受到侵害或者处于其他危难情形而在非工作时间和工作地点自愿实施了紧急救助行为，该行为性质不宜认定为法定职务行为，此时不适用《民法典》第1005条的规定。也就是说，医务人员非职务时间在院外遇到需要紧急救治的情况，没有法定义务，采取救治行为是自愿救助行为。
5. 保密义务
《民法典》第1226条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息，或者未经患者同意公开其病历资料的，应当承担侵权责任。
诊疗过程中注意保护病历资料不外泄，不随意讨论涉及患者隐私的内容，工作中不随意拍照发在社交媒体上，化验单、检查报告单不随意摆放领取，临床工作中需要注意工作细节。
在新媒体盛行的今天，很多医生在拍出诊的短视频，在自媒体分享接诊病历，在手术间自拍，在进行这些行为的时候都需要注意对患者隐私的保护。即使是书写个案报道，也要征得患者的同意，否则可能因为侵犯隐私权而被追责。
最后，回到本周案件中，患者本身属于精神病患者，对于此类患者医方有没有谨慎评估病情，有没有根据病情实施诊疗行为，有没有采取预防自残的措施，这些都是在鉴定中可能成为过错的点。至于发生自残行为后，医方对于头外伤的观察、诊治显然是不符合诊疗规范的，被鉴定存在过失显然没有问题。
虽然鉴定机构给出了次要责任的结论（责任比例20%~40%），在司法实践中通常给出30%的责任比例判决，但是结合案件实际，法官行使自由裁量权将赔偿比例拉高到49%也是符合法律规定的。
最后，提示各位临床一线的医务人员，对于病情的判断不能够想当然。“看上去没事”不见得真没事，主观可以判断，但是还要有客观证据，小心驶得万年船。
参考文献：
[1] 陈伟,赵海涛,张梦,刘诗卉.骨科医疗损害责任鉴定成因分析及对策——附20例报告[J].中国法医学杂志,2023,38(1):89-92.
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梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。
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