来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
护士对于管路的管理通常有一定的规范，但是管理是否到位？实施过程是否能保证安全？
细节决定成败，医疗管理还需细化。
案件回顾
患者高龄，84岁，主因“剑突下疼痛6小时”由急诊到当地医院就诊，考虑为急性大面积心肌梗死。因患者病情危重，医方与家属反复交待病情，知情同意后行急诊PCI治疗并签字。冠状动脉造影结果显示冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌急性梗死，血栓负荷大，予以反复抽吸，吸出大量血栓，冠脉内给予溶栓治疗，患者冠脉血流恢复，症状好转。
手术结束后，医生告知患者家属，手术顺利，患者症状好转意识清醒，择期再行介入治疗处理受累血管。随后院方给予置入IABP后由医护人员陪同护送返回CCU。在返回CCU病房途中出电梯后，推车护士呼救IABP仪器软管卷进了推车车轮中。患者随后突发意识丧失，立即给予抢救，最终抢救无效，患者临床死亡。
尸检结果显示，患者符合冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死行冠状动脉造影及经皮冠状动脉血栓抽吸术等，并发心脏破裂，心包腔积血和心脏压塞而死亡。
患方指出，事发后医方并未对此严重医疗事故向家属做出真实的、负责任的答复，而是选择逃避推诿的方式回避此事，给死者家属造成巨大的精神损失和经济损失。后患方诉至法院，要求医方赔偿。
法庭审理中，医方提交了现场监控录像，显示22时22分许，医护人员将患者推出三楼电梯，一名医护人员说“等会等会”并俯身整理推车旁的仪器设备，22时23分许，患者抬起手臂、腿部，22时25分许，医护人员开始为患者做心肺复苏，并打电话叫其他医护人员到三楼抢救，22时26分许，医护人员为患者上呼吸设备，22时27分许，医护人员将患者推到病房进行抢救。
法院委托司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，鉴定中心出具《司法鉴定意见书》综合分析如下：
1.医方的诊断成立，在获得知情同意后急诊行“单根导管冠状动脉造影＋经皮冠状动脉血栓抽吸术＋主动脉球囊反搏装置植入术”，明确犯罪血管、开通严重狭窄的冠状动脉前降支，并在围手术期应用IABP行支持治疗，未违反《临床技术操作规范》，治疗策略正确。患者具有手术适应证，无明确手术禁忌证。
2.患者死亡后医方向家属进行尸检相关告知并取得了患方的书面同意材料。
3.医方进行了病危病重告知，并取得了家属的书面知情材料，但该病危病重通知书并未根据患者自身病情写明其所患疾病为急性心肌梗死、也未将可能发生的风险及并发症（如恶性心律失常、心脏破裂导致死亡）进行针对性的告知，故医方存在未尽充分告知义务之过错。
4.患者从导管室返回CCU的途中，IABP氦气管卷入移动设备的滚轮中（循证会阶段医方代表自述），IABP氦气管较长，医方应在移送患者过程中注意观察连接管的位置并避免连接管卡顿于滚轮中；同时，IABP氦气管卷入滚轮后医方医务人员均在关注软管卡顿情况，没有对患者的病情变化给予充分观察，故医方存在未尽高度注意义务之过错。
5.经详细反复观阅监控视频（IABP监护面板波形无法看清），IABP氦气管卡顿在滚轮中后，IABP主机发出警报。结合氦气管卡顿滚轮中的情况，此时IABP主机发出警报的原因不能排除是因氦气管卡顿在滚轮中导致导管环路不通，球囊不能正常回吸排气，持续处于充盈状态，从而增加左心室后负荷。另外，患者在转运途中得知仪器导管卡顿在滚轮中，出现情绪激动、焦虑（监控视频显示）可导致交感神经兴奋从而使患者心率增快，心肌耗氧量增加。心率增快，可在心脏破裂发生或发展过程中起到一定的诱发或轻微的促进加重作用，故医方存在过错。
6.医方医务人员发现患者意识改变后给予了持续的心外按压、就近拿取简易呼吸器辅助呼吸、抢救药物应用，同时呼叫麻醉科医生行气管插管，抢救措施未见原则性错误。但医方在转运过程中未携带必要的急救抢救设备（如简易呼吸器等）以便应对突发状况，故医方未尽谨慎诊疗义务之过错。
7.医方手术记录书写欠详细，存在病历书写不规范之过错。
8.患者的损害后果为死亡，患者的损害后果是自身疾病特点、医方因素等多种原因形成的后果（即：多因一果）。医方上述过错与患者心脏破裂之间存在一定因果关系，故与患者的损害后果之间存在一定因果关系。同时，患者高龄，入院时剑突下疼痛已达6小时，急性心肌梗死已十分危重，存在广泛前壁和高侧壁心肌梗死，同时合并多年高血压、高血脂病史，临床治疗具有极大难度；而心肌破裂属于急性心肌梗死可以预见，但是难以完全避免的最严重的并发症，一旦发生，病死率极高；根据尸检所见，患者心脏破裂口较大，局部心壁全层破裂，破裂口周围横断面可见近全层出血，即使医方立即给予心包穿刺、手术修补破裂口等外科急诊抢救措施，也难以挽救其生命。
综上所述，患者最终死亡后果的根本原因为其自身危重疾病自然发展的结果，但医方的部分过错在其死亡后果的发生或发展过程中起到了一定的诱发或轻微的促进加重作用，医方的过错与患者死亡后果之间存在一定因果关系，综合患者自身疾病的危重程度、医方过错考虑，因果关系原因力大小为轻微。
虽然，医方对鉴定结果不认可，认为诊疗过程符合规范，管路卡顿不会造成患者死亡。但最终法院仍旧认定医方承担10%的责任，赔偿患方各项损失共计62975.3元。
危重症患者转运过程中的管路管理
对于有经验的医护人员，在转运危重症、术后等患者时，可能携带各种仪器设备和各种管路，为了确保转运过程中的安全、有效，需要严格的管理。
首先，在转运前需要准备好必要的设备和转运工具。比如移动平车或抢救床转运，可以配置床上的仪器架子、输液杆、床档等，准备好需要的仪器设备。
其次，转运前需要全面的检查和病情评估，这是转运前必备的工作程序，也是保证。全面检查要从头到脚，排查安全隐患，确保无误。对于病情的评估不能草率，病情不稳定时，需要病情稳定后方可转运。
另外，转运过程需要医护人员协力完成，危重症患者需要不间断的监护，病情评估需要穿插进整个转运过程。
最后，转运到指定地点后需要完善交接，并且及时完成文字记录或转运交接单签字。
对于护士来说，对于患者身上所有管路需要进行护理评估，评估内容包括：
无论院内或院际的转运，可以参考《危重症患者院际转运专家共识》的原则和流程。专家共识建议于转运流程启动前，将患者病情维持在相对稳定的状态；建议设置标准化《危重症患者院际转运核查单》指导核查转运准备，对于需要携带ECMO、IABP等特殊装置的患者，可同时设置更具针对性的转运核查单；并根据降阶梯预案配备符合患者病情需求、转运需求的转运人员和设备。
每个科室可以根据实际情况指定自己的流程和核查单，并根据流程加强培训，强调细节，定期安排演练。以确保转运人员训练有速，能够迅速启动转运，并保证转运途中的安全，有能力处理转运途中可能出现的各种意外情况。
急性心肌梗死救治过程中需要注意哪些情况？
对于急性心肌梗死的救治，很多医生都感觉了然于胸，但是每次诉讼的时候就会被鉴定专家指出各种各样的不足。对比诊疗规范和相关指南，总有很多细节没有做到位，或者做得不够及时，最终导致承担较大责任。
建议院前急救、急诊科、心内科、心外科等可能涉及到急性心肌梗死救治的各位小伙伴有空可以认真看看《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》，对照各个步骤和时限要求。同时，还要看看《胸痛基层诊疗指南》，对急性冠脉综合征进行适当的鉴别诊断，避免误诊。
对于急性心肌梗死的患者，医护容易被认定为过失的地方包括以下几种情况：
需要特别提到的就是急性ST段心肌梗死，特别是大面积心肌梗死监护、治疗、转运过程中除颤仪的使用。有些医院在有过惨痛教训后，面对这类患者直接用除颤起搏电极片连接除颤监护仪，作为标准配置。特别是在急诊溶栓、急诊PCI术前术后转运过程中，除颤监护仪、简易呼吸器和抢救药品箱随行转移。慢了直接起搏，快了该除颤除颤，时刻准备心肺复苏，给抢救药。
有些小伙伴可能感觉到谨慎的过分，那是因为他们还没有真正经历过类似的情况。只要有一次，就能接受并改进了。
大家始终应该记得：对于临床诊疗，谨慎无大错。
栏目顾问律师：
梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。
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责编｜亦一
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