近日，《2024 AHA/ASA卒中一级预防指南》发布。新版指南在2014年版本基础上进行了更新，汇总了近年来的多项科学研究，并采用系统化的方法进行证据的评估和分类，旨在为临床医生提供高质量的卒中一级预防策略。本文汇总了该指南的十大核心要点，以飨读者。
建议居民定期进行体检并遵循健康的生活方式，以确保脑部健康。
2022年美国心脏协会（AHA）提出了“生命八要素（Life's Essential 8）”，旨在维持居民的健康水平，预防所有形式的心血管疾病（CVD）。“生命八要素”包括：①改变饮食习惯，②增加体力活动，③戒烟（尼古丁暴露），④保证健康睡眠，⑤控制体重，⑥控制胆固醇水平，⑦控制血糖和⑧管理血压。今年Circulation发表的文章认为，心理健康是加强心血管健康的重要组成部分，认为“生命八要素”或可增加为“生命的九个关键要素（Life's Crucial 9）”。专家指出，居民可以通过这些简单的预防措施来控制卒中风险。
本指南还强调了影响卒中风险的关键因素、筛查方法（图2）、及卒中的一级预防
表1 影响卒中的关键因素和筛查方式
识别并处理影响健康的不良社会因素对于预防卒中至关重要。指南将社会健康决定因素（SDOH）纳入患者评估，这些非医疗因素对心血管健康和卒中风险及其预防有着重大影响。
SDOH涉及了教育、经济、医疗保健获取、居住环境、种族歧视等多个非医疗领域，这些因素可能导致不同群体在健康护理和健康结果上存在差异。这些因素对卒中一级预防至关重要，因为它们不仅增加了某些群体的卒中风险因素，还可能减少他们获取医疗保健的机会，从而影响对卒中风险因素的筛查和管理。
个人层面的SDOH包括医疗保健的获取、健康素养、食物和住房安全，这些都会影响个体发展和控制血管风险因素的能力。环境层面的SDOH则包括就业、收入、教育、食物安全、医疗保健获取、住房、交通及社区环境等。不良的SDOH可能导致卒中风险的检测和控制能力下降。因此，使用有效的筛查工具来识别和改善这些社会因素对健康的影响至关重要。
地中海饮食是一种已被证实可以降低卒中风险的饮食模式，尤其是补充浆果和橄榄油（见图3）。本指南推荐既往无心血管疾病史的成年人及高危和中危成人坚持进行地中海饮食。
表2 饮食推荐
医患沟通有助于根据患者当前的饮食习惯适当调整饮食策略。地中海饮食模式强调饮食健康，减少不健康食品摄入。这种饮食模式被推荐用于CVD高风险人群，以降低卒中风险。研究显示，地中海饮食模式结合减少钠（食盐）摄入、增加钾摄入以及补充叶酸和B族维生素，对预防卒中特别有益。
体力活动是维护心血管健康和降低卒中风险的重要手段。相关研究表明，久坐或与卒中风险增加相关。因此，本指南建议进行久坐行为的筛查，并鼓励医疗专业人员劝导患者减少久坐时间，推动他们定期参与适度至剧烈的体力活动（见表3）。
表 3 体力活动推荐
在进行久坐行为评估时，直接询问患者通常能比使用调查问卷得到更准确的信息。医疗保健提供者应通过筛查和咨询帮助患者实现体力活动的目标，并推荐每周至少进行两天的力量训练。AHA建议医疗保健专业人员为成年人提供体力活动相关咨询。
一项观察性研究表明，增加体力活动与降低冠状动脉疾病、卒中和全因死亡风险相关。任何形式的体力活动都优于完全不活动。有氧运动（以及等长体力活动）对降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的益处包括改善血压、血脂、炎症标志物、胰岛素抵抗、内皮功能和体重。美国卫生及公共服务部和其他组织建议成年人每周至少进行150分钟的中等强度体力活动（如快走）或75分钟的高强度体力活动（如跑步或慢跑）。
胰高血糖素样蛋白-1（GLP-1）受体激动剂已被证明不仅可以改善2型糖尿病患者的情况，而且对减肥和降低CVD和卒中的风险也有效，本指南对血糖管理的推荐，如表4所示。
表4 血糖管理相关推荐
最近的荟萃分析提供了强有力的证据，表明在II级或III级肥胖个体中应用治疗糖尿病的药物（例如，GLP-1受体激动剂），无论患者是否伴有糖尿病，都可以降低其心血管事件风险，包括卒中。而在伴糖尿病的高心血管风险或糖化血红蛋白（HbA1c）≥7%的CVD确诊患者中，使用GLP-1受体激动剂治疗可以有效降低卒中风险。
一项随机对照试验（RCT）也证明GLP-1受体激动剂可以降低卒中风险。SUSTAIN-6试验结果表明，司美格鲁肽较安慰剂更能降低糖尿病患者的卒中风险（1.6% vs2.7%；HR=0.61 [95% CI，0.38-0.99]；P=0.04）。
血压管理对卒中预防至关重要（表5）。随机对照试验显示，仅30%的患者可通过使用1种降压药物来达到血压控制目标，大多数患者需要使用2-3种药物来达到血压目标值。
老年人群常合并高血压外的其他心血管疾病风险因素，与血压相关的绝对风险通常较高；年轻成年人的高血压作为孤立风险因素，相对风险较高。
表5 血压管理相关推荐
SPRINT和ACCORD BP试验的事后分析报告称，应将收缩压目标设定为<120 mmHg而非<140 mmHg，以降低患者的CVD和卒中风险，。
对于无卒中或自发性静脉血栓栓塞病史的抗磷脂综合征或系统性红斑狼疮患者，推荐进行抗血小板治疗，以预防卒中。对于合并自发性静脉血栓的抗磷脂综合征病史患者，建议应用维生素K拮抗剂华法林（国际标准化比值[INR]为2-3）而非直接口服抗凝剂。
预防与妊娠相关的卒中主要通过管理高血压来实现。建议在妊娠期间和产后6周内，对收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg的患者进行预防性治疗，以降低母体脑出血的风险。另外，不良妊娠结局与慢性高血压和晚年卒中风险升高相关。因此，建议对这些妊娠结果进行筛查，以评估和管理血管风险因素。
子宫内膜异位症、40岁前的早发性卵巢衰竭和45岁前的早发性更年期都可能增加卒中风险。因此，在评估和管理这些人群的血管风险因素时，应筛查这三种状况，以降低卒中风险。
接受雌激素治疗的跨性别女性的卒中风险增加，建议这一人群进行风险因素的评估和调整，以降低其卒中风险。
参考文献：
[1]Gaffey AE, Rollman BL, Burg MM. Strengthening the Pillars of Cardiovascular Health: Psychological Health is a Crucial Component. Circulation. 2024 Feb 27;149(9): 641-643.
