本院认为，冯某与复某保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。依据前述保险人应举证证明其履行了明确说明义务。
本案中，复某保险公司将“先天性畸形、变形或染色体异常”列为保险合同责任免除条款，应对此进行提示说明。在提示说明义务履行上，虽然复某保险公司提交了一份冯某签名的投保单，载明对免责条款等进行了提示，但保单、投保单上保险条款中并未对“《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）”的具体内容列明，甚至连《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）这个标题也没有使用足以使人注意的字样提示，也未提供证据证明就此问题以书面或者口头形式向冯某作出常人能够理解的解释说明。
由于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》是一种医学指导方针，其本身不是法律、法规规定，不能推定为具有广泛推定为人熟知性。复某保险公司提供的保险条款中没有将该条款附随，并未达到让人足以引人注意的提示。因此，复某保险公司依据该免责事由不承担赔偿责任的主张不能成立，一审判决其应承担理赔责任并无不当。
保险法第十七条（2015年修正）：本条是关于保险人缔约说明义务的规定。
保险法司法解释二第十一条：本条是关于保险人提示及明确说明义务履行方式的规定
保险法司法解释二第十三条：本条是关于保险人履行提示和明确说明义务的举证责任的规定
保险法保险合同全文（2015年4月24日起施行）（保险法第二章）
成渝金融法院
民 事 判 决 书
(2023)渝87民终3887号
上诉人（原审被告）：复某联合健康保险股份有限公司四川分公司。
法定代表人：张某某。
委托诉讼代理人：王友丽，四川石合龙律师事务所律师。
委托诉讼代理人：龙建，四川石合龙律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：冯某，女，1991年6月1日出生，某族。
委托诉讼代理人：戴红，四川法典律师事务所律师。
上诉人复某联合健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称复某保险公司）与被上诉人冯某人身保险纠纷一案，不服四川省成都市郫都区人民法院（2023）川0117民初3402号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年9月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。复某保险公司委托诉讼代理人王友丽，冯某委托诉讼代理人戴红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
复某保险公司上诉请求：1.撤销四川省成都市郫都区人民法院（2023）川0117民初3402号民事判决书第一项（即：判令复某保险公司在本判决生效后五日内赔付冯某医疗费184.988.08元）；2.改判驳回冯某第一项诉讼请求；3.一、二审的全部诉讼费用由冯某承担。事实和理由：一、原判决认定事实错误。（一）原判决错误认定案涉保险合同的免责条款从形式、内容上未尽到提示和说明义务；（二）保单号V51210000235129的《保险合同》中“告知注意事项”系冯某就复某保险公司应履行的如实告知义务。二、原判决程序错误。一审庭审中各方就冯某所患疾病是否属于案涉保险合同条款约定的先天性畸形、变形或染色体异常发生争议。复某保险公司申请鉴定的事项与本案待证事实存在关联。而原审法院错误适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百二十一条，对复某保险公司鉴定申请未予准许，存在程序错误。
冯某辩称，一、复某保险公司以失效的保险合同及相应文书，以证实之后新的保险合同期间尽到了说明解释义务，系未完成解释、说明义务的举证责任。1.复某保险公司在新的保险合同期间，就免责条款未向冯某作出任何解释、说明义务，对此复某保险公司也未有任何举证。2.即使在失效的保险合同中冯某收到了相应的保险合同及保险条例，但复某保险公司仍然没有尽到解释、说明义务。3.复某保险公司以冯某在华西医院住院病例首页中记载有：Q28.200字样，以证实冯某疾病系先天性疾病，更是毫无根据。二、冯某在保险合同期间，自己穷尽认知，作了全部能够作的各项检查，均表明身体无先天性疾病；对此冯某在一审期间也提交了各项检查报告。所以复某保险公司认为应当由冯某证明无先天性疾病的说法根本就是无理。另，在保险期间复某保险公司也未要求冯某作相应检查。三、依据复某联合乐健一生中端医疗保险（2019版）条款，附表：108种疾病属于承保范围，其中：66深度昏迷，67植物人状态，71瘫痪，86颅脑手术。因此，冯某病症属于重大疾病，据套餐四保障利益表，理应获得理赔。
冯某向一审法院起诉请求：1.判决复某保险公司赔付保险金192937.90元；2.判决冯某可以续保，并由复某保险公司承担包括现病情情况下的保险责任；3.本案诉讼费由复某保险公司承担。
一审法院认定事实：2022年12月20日21时许，冯某突发昏迷，被家人送往郫都区人民医院急诊，初步诊断为额颞顶枕叶脑出血。在郫都区人民医院用去急诊费用1508.53元。由于病情严重，冯某当晚被送往四川大学华西医院急诊，2022年12月21日办理住院。在华西医院住院24天后，于2023年1月1日出院。出院诊断为：左侧颞叶动静脉畸形、左颞叶脑出血等。出院时生活完全不能自理，完全失语、失能。在华西医院住院期间，共花费医疗费527364.82元，社保基金支付395443.36元，冯某支付131921.46元。住院期间，冯某在成都华创启德医学检验有限公司做病原宏基因组检测项目和多种病原体耐药基因联合快速检测用去费用7726元。从华西医院出院后，冯某随即被送往四川省司法警官总医院继续治疗，住院52天后于2023年3月7日出院。出院诊断为：脓毒症、左侧颞叶动静脉畸形等，出院时意识未恢复，呈昏迷状，病情严重需要继续治疗。在四川省司法警官总医院住院期间，共花费医疗费106903.33元，社保基金支付81686.65元，冯某支付25216.68元。冯某丈夫丁云伟向复某公司提出理赔申请，复某保险公司于2023年2月14日作出《不予赔付通知书》，理由是冯某就诊疾病（左侧颞叶动静脉畸形等）为保险合同一般免除情形（8），不属于保险责任范围。经冯某的丈夫向一审法院申请，一审法院于2023年3月23日作出判决，宣告冯某为无民事行为能力人，指定其丈夫丁云伟为冯某的监护人。另查明，冯某于2021年4月12日在复某公司投保了一份“复某联合乐健一生中端医疗保险（2019版）”，缴纳保费656.93元，保险期间从2021年4月13日零时起至2022年4月12日二十四时止。期满后，冯某又继续投保“复某联合乐健一生中端医疗保险（2021版）”，缴纳保费803.50元，保险期间从2022年4月13日零时起至2023年4月12日二十四时止。保险单载明：“保障项目：一般住院医疗保险金，套餐四，基本保险金额1500000元，赔付比例100%”。保险条款（2021版）载明：“2.4责任免除，2.4.1一般责任免除（8）先天性疾病，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常治疗及其他相关费用…”，其中，对“先天性疾病，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”采用加黑方式，字大小与其他字体无明显差别。
一审法院认为，当事人双方之间签订的保险合同合法有效，对双方当事人均具有法律约束力，投保人发生保险合同约定的保险事故，保险人应当承担保险责任。本案争议的焦点为：冯某所患“左侧颞叶动静脉畸形”是否属于保险免责范围？根据《中华人民共和国保险法》的十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案“复某联合乐健一生中端医疗保险（2021版）”的免责条款“先天性疾病，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”虽在形式上进行了加黑，但因字体太小，与其他字体区别不大，达不到足以引人注意的提示。从内容上，哪些疾病属于“先天性疾病，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，冯某作为普通人，并不清楚这种专业性较强词汇的涵义。从冯某举出的证据中，复某保险公司的业务员在第一次向冯某宣传保险产品时，也未对免责条款的内容进行明确的说明。在冯某投保2019版时，复某保险公司提供的格式条款中，对保险人冯某的“告知注意事项”，也无“先天性”的字样。另外，从冯某的病历上看，其疾病种类不只“左侧颞叶动静脉畸形”一项，还有其他若干种类。因此，一审法院认为，复某保险公司对“左侧颞叶动静脉畸形”是否属于免责条款中的“先天性疾病，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”未尽到明确说明的义务，该条款不产生效力。因此，对冯某住院产生的必要费用，复某保险公司均应当在一般住院医疗保险金的保险责任内进行赔付。冯某冯某在华西医院实际支付的住院费131921.46元、床位和材料费5373.50元、住院期间依据医院处方在外购买舒巴坦钠的药费6545元，以及冯某在成都华创启德医学检验有限公司的检测费7726元，均是在华西医院住院期间为查明病因何治疗开支的必要费用，一审法院予以支持。冯某在四川省司法警官总医院扣除医保部分的住院费、以及住院期间依据医院处方在外购买药物的费用7063.52元，也是住院期间产生的必要费用，属于保险责任范围。在四川省司法警官总医院住院费25216.68元，只主张24858.60元，不违反法律规定，一审法院予以支持。冯某主张在郫都区人民医院急诊产生的费用1508.53元，冯某只主张1500元，不违反法律规定，一审法院予以支持。冯某主张的1500元鉴定费，不是住院期间应产生的费用，不属于保险责任范围，一审法院不予支持。
当事人建立合同，必须在双方自愿的情况下建立。当事人双方之间的保险合同期限届满后，保险合同自然解除。冯某主张续保并要求复某保险公司在现有病情下承担保险责任，无法律依据，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决：一、复某联合健康保险股份有限公司四川分公司在判决生效后5日内赔付冯某医疗费184988.08元。二、驳回冯某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审诉讼费减半收取1750元，由复某联合健康保险股份有限公司四川分公司负担。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。复某保险公司提交了一份2021年4月12日冯某签名的投保单，拟证明冯某清楚知晓并理解免责条款。冯某质证认为不能核实是否是冯某签署的，且该合同已经失效。
二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，冯某与复某保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。依据前述保险人应举证证明其履行了明确说明义务。本案中，复某保险公司将“先天性畸形、变形或染色体异常”列为保险合同责任免除条款，应对此进行提示说明。在提示说明义务履行上，虽然复某保险公司提交了一份冯某签名的投保单，载明对免责条款等进行了提示，但保单、投保单上保险条款中并未对“《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）”的具体内容列明，甚至连《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）这个标题也没有使用足以使人注意的字样提示，也未提供证据证明就此问题以书面或者口头形式向冯某作出常人能够理解的解释说明。由于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》是一种医学指导方针，其本身不是法律、法规规定，不能推定为具有广泛推定为人熟知性。复某保险公司提供的保险条款中没有将该条款附随，并未达到让人足以引人注意的提示。因此，复某保险公司依据该免责事由不承担赔偿责任的主张不能成立，一审判决其应承担理赔责任并无不当。
综上所述，复某联合健康保险股份有限公司四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4000元，由复某联合健康保险股份有限公司四川分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗健文
审 判 员 罗文利
审 判 员 李 霞
二〇二三年十二月十四日
法官助理 陆化雨
书 记 员 李 悦
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