本案中，世卫标准作为世界卫生组织制定的国际统一的疾病分类方法，其载明的“遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常”是专业性非常强的医学概念，更非一般人熟知的知识。同时，案涉保险合同未见附加世卫标准列表以及下载链接等内容，且某重庆分公司并未提交充分证据予以证明某重庆分公司履行了明确说明义务。
成渝金融法院
民 事 判 决 书
(2024)渝87民终1077号
上诉人（原审被告）：某保险公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区。负责人：于某山，该公司总经理。委托诉讼代理人：张忠维，北京市高通(成都)律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：钟某春，男，1974年3月1日出生，汉族，住重庆市梁平区。
委托诉讼代理人：陈嘉，重庆文才律师事务所律师。
上诉人某保险公司重庆分公司（以下简称某重庆分公司）因与被上诉人钟某春健康保险合同纠纷一案，不服重庆市梁平区人民法院(2023)渝0155民初4981号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年2月19日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人某重庆分公司的委托诉讼代理人张忠维、被上诉人钟某春的委托诉讼代理人陈嘉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某重庆分公司上诉请求：1.撤销一审判决，并改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.一审和二审案件受理费由被上诉人负担。事实和理由：1.从合同条款来看，钟某春所患疾病是否属于先天性疾病规定在案涉《保险合同》的释义部分，其不属于免责条款，某重庆分公司无须履行明确说明义务；2.从合同内容来看，先天性畸形被列举为免责条款，钟某春在投保时已经签字确认，某重庆分公司已尽明确说明义务；3.世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）（以下简称世卫标准）属于专业性文件，内容繁杂，即使是一般的医疗人员也无法一一说明，要求保险销售人员一一列举解释说明并达到普通消费者了解的程度，不具有可操作性，更不利于保险行业的发展。钟某春辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
钟某春向一审法院起诉请求：1.判令某重庆分公司向钟某春支付医疗费用保险金62471.62元；2.一审案件受理费由某重庆分公司负担。一审法院认定事实：（按文书样式写，删除），2023年4月2日，钟某春作为投保人采用电子投保的方式在某重庆分公司（保险人）处投保了某百万医疗保险（C款）保险并签订了合同（合同号：******），双方约定合同生效日期为2023年4月2日；合同期满为2024年4月1日，钟某春于2023年4月10日缴纳了案涉合同的保费。钟某春提交的保单上载有：为确保您保单的权益，请及时拨打本公司的客户服务专线、登录网站或到柜台进行查询，核实保单信息；您可登录至www.******.com查询本公司最新偿付能力信息、保险条款、保单信息等内容；请仔细阅读所附保险条款中有关责任免除的内容的提示等内容。案涉双方在合同中达成了《某保险股份有限公司某百万医疗保险（C款）利益条款》，该条款载明：《某保险条款》系某百万医疗保险（C款）合同的组成部分；本合同的保险期间为一年；保险责任，在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任，一般医疗费用保险金（一）住院医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或本合同生效三十日后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必须且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。（二）特殊门诊医疗费用保险金……（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日(按本合同约定续保的，不受三十日的限制)后因疾病在二级以上(含二级)公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。（四）门诊手术医疗费用保险金……”。第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法，本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额……一般医疗费用年限额为3000000元。本合同约定的医疗费用给付比例为100%。年免赔额是指本合同保险期间内对应的免赔额，由保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分；被保险人通过基本医疗保险或公费医疗获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额；被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额；本合同约定的年免赔额为10000元。四、医疗费用保险金的计算方法，在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用……保险金的计算方法是医疗费用保险金=(每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额)×给付比例。第六条责任免除，因下列情形之一，导致被保险人发生医疗费用支出的，本公司不承担给付保险金的责任……十五、被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常……。第十二条释义，先天性畸形、变形或染色体异常是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形和染色体异常依照世卫标准。案涉双方在《某保险条款》还约定了其他事项2023年7月7日，钟某春因突发疾病前往重庆市梁平区人民医院进行治疗，入院初步诊断为特发性突聋。2023年7月12日，钟某春从重庆市梁平区人民医院出院，出院诊断为：右侧枕叶血管畸形（Q28.300x001），特发性突聋（右侧低频型），医嘱为：院外继续治疗。钟某春本次在重庆市梁平区人民医院治疗期间共支出医疗费4929.57元，其中医保统筹基金支付2967.33元，个人账户支出1962.24元。2023年7月18日，钟某春前往西南医院进行治疗，入院诊断为右侧枕叶血管畸形，出院诊断为：右侧枕叶血管畸形（speztlerⅡ级），疾病编码Q28.300x……。钟某春本次在西南医院治疗期间共花费医疗费84931.80元，医保统筹基金支付21583.96元，个人自负费用为63347.84元（现金支付62216.52元＋医保个人账户支出1131.32元）。另查明，钟某春在中某保险股份有限公司投保了某人生终身寿险（万能型），该公司就钟某春的本次疾病决定向钟某春理赔2838.46元。2023年8月29日，钟某春向某重庆分公司提出理赔申请，某重庆分公司于2023年9月9日作出不予受理理赔通知书。该通知书载明：经审核，因出险人本次出险原因为条款责任除外疾病，某重庆分公司无法受理案涉保险合同的理赔申请，同时将钟某春的索赔资料予以退回。钟某春现以要求某重庆分公司理赔无果为由，诉讼至一审法院，要求支持其诉讼请求。
一审法院认为，本案的争议焦点如下：一、某重庆分公司与钟某春订立合同前未要求钟某春进行体检是否影响某重庆分公司对钟某春的赔付；二、某重庆分公司是否对案涉保险合同中的免责条款向钟某春履行了提示说明义务；三、钟某春的诉讼请求是否应当得到支持。
关于争议焦点一，除法律、法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。案涉保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，合同已经成立并生效，依法对合同双方均具有约束力。案涉合同中并未将要求钟某春体检作为某重庆分公司的义务，钟某春也没有证据证实某重庆分公司不要求其体检即应承担保险责任，某重庆分公司是否承担保险责任取决于双方合同的约定和法律的规定，故某重庆分公司未要求钟某春在订立案涉保险合同前进行体检不影响某重庆分公司是否对钟某春进行赔付。
关于争议焦点二，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款以及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条第一款的规定，保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任，保险人应就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案中，“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”作为责任免除条款，某重庆分公司虽在保险合同中约定先天性畸形依照世界卫生组织发布的世卫标准确定，但世卫标准为专业性文件，不属于普通人一般能掌握的知识范畴，现某重庆分公司并未将世卫标准作为合同附件予以提供，也未能提供证据证明其向投保人钟某春出示或者以口头形式就“先天性畸形”的定义和分类作出常人能够理解的解释说明。因此，应当认定某重庆分公司未就“先天性畸形”的责任免除条款尽到明确说明义务。《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。根据现有证据可以看出，案涉《保险合同》中的责任免除条款系某重庆分公司制定的格式条款，根据公平原则，某重庆分公司作为专业的保险机构应当采取合理的方式向钟某春就该责任免除条款内容进行提示说明，某重庆分公司辩称其销售人员以口头方式向钟某春进行了提示说明，对其抗辩主张并未举示充分证据予以证明，一审法院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人对免除责任的条款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，因此案涉《保险合同》中的“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”责任免除条款对钟某春不发生法律效力。
关于争议焦点三，因某重庆分公司未就“先天性畸形”的责任免除条款尽到明确说明义务，“先天性畸形”责任免除条款对钟某春不发生法律效力，故某重庆分公司的免责理由不能成立，其仍需按照《保险合同》约定承担保险责任。根据双方的合同约定，某重庆分公司支付给钟某春的医疗费用保险金应为钟某春两次住院的自负费用减去免赔金额，因双方合同约定通过其他商业医疗保险获得补偿可以抵扣年免赔额，钟某春已在中某保险股份有限公司获得2838.46元补偿，该2838.46元可以作为年免赔额进行抵扣。经计算，某重庆分公司应向钟某春支付的医疗保险金为58148.54元[1962.24元+63347.84元-（10000元-2838.46元）]×100%。钟某春主张的保险金，一审法院在前述范围内予以支持，超出部分金额无事实和法律依据，一审法院支持。
遂判决：一、某重庆分公司在本判决生效后10日内向钟某春支付保险金58148.54元；二、驳回钟某春的其他诉讼请求。一审案件受理费1361.80元，减半收取680.90元，由钟某春负担47.12元，由某重庆分公司负担633.78元。二审中双方当事人均未举示新的证据。对一审查明的事实，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点是某重庆分公司是否对案涉《保险合同》中的免责条款向钟某春履行了明确说明义务。案涉《保险合同》系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并发生法律效力，各方应诚实信用履行合同义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款以及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条第一款的规定，保险人应就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，且承担已经履行上述义务的举证责任。本案中，世卫标准作为世界卫生组织制定的国际统一的疾病分类方法，其载明的“遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常”是专业性非常强的医学概念，更非一般人熟知的知识。同时，案涉保险合同未见附加世卫标准列表以及下载链接等内容，且某重庆分公司并未提交充分证据予以证明某重庆分公司履行了明确说明义务。因此，一审法院判决该公司承担保险赔偿责任并无不妥。
综上所述，某保险股份有限公司重庆分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1361.8元，由某保险股份有限公司重庆分公司负担。本判决为终审判决。
