保险法司法解释二第十一条：本条是关于保险人提示及明确说明义务履行方式的规定
保险法司法解释二第十三条：本条是关于保险人履行提示和明确说明义务的举证责任的规定
保险法保险合同全文（2015年4月24日起施行）（保险法第二章）
【ICD-10类案】保险公司提供的保险条款中没有将ICD-10条款附随，并未达到让人足以引人注意的提示，未履行明确说明义务
【ICD-10类案】案涉保险合同未见附加世卫标准列表以及下载链接等内容，且无证据证明某重庆分公司履行了明确说明义务
成渝金融法院
民 事 判 决 书
(2023)渝87民终4253号
上诉人（原审被告）：中国某安人寿保险股份有限公司四川分公司。
负责人：李某某。
委托诉讼代理人：董某某，系公司员工。
被上诉人（原审原告）：肖某，男，1985年9月25日出生，汉族，住四川省成都市成华区东昌路66号8栋2单元4楼405号。
委托诉讼代理人：杨超，四川君合律师事务所律师。
上诉人中国某安人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称某安人寿保险四川分公司）与被上诉人肖某人身保险合同纠纷一案，不服四川省成都市锦江区人民法院（2023）川0104民初4961号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。某安人寿保险四川分公司委托诉讼代理人董某某，肖某委托诉讼代理人杨超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某安人寿保险四川分公司上诉请求：1.依法发回重审或改判驳回肖某的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用全部由肖某承担。事实和理由：一、一审判决事实认定错误。一审判决第10页“现在证据不能证明某安人寿保险四川分公司在谭某某投保时已经明确告知了免责条款的内容，针对本案所涉的免赔情形进行了提示和明确说明”属于事实认定错误实际上，某安人寿公司已对《福上福重疾》《轻症40豁免C》中的免责条款履行了提示和明确说明义务，具体如下：1.案涉免责条款已加粗加黑、突出显示，符合《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（以下简称保险法解释二）第十一条第一款的规定，应当认定某安人寿四川分公司已履行提示义务。《某安附加福上福提前给付重大疾病保险》合同“2.1条‘责任免除’中约定“因以下情形之一导致被保险人初次发生‘特定轻度重疾’或初次发生‘重大疾病’的，我们不承担给付保险金的责任”，其中包含（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。《某安附加轻症40豁免保险费（C）疾病保险》2.1条“责任免除”中约定“因以下情形之一导致被保险人初次发生“特定轻度重疾“的，我们不承担豁免保险费的责任。其中包含（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。2.案涉条款谭某某投保时已向其提供，经谭某某多次确认，符合保险法解释（二）第十一条第二款、第十三条的规定，应当认定某安人寿四川分公司已履行明确说明义务。（1）投保人在《电子投保申请确认书》中亲笔手写：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。（2）在《电子投保申请确认书》中第一条“本人确认中国某安人寿保险股份有限公司（以下简称“贵公司”）及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险份有责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”，投保人签字确认。（3）在《人身保险（个险渠道）投保提示书》中投保人签字确认“中国某安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品书已认真阅读并理解”。（4）2019年6月25日，投保人在接受新契约回访时，确认已收到保险合同，知悉保险责任、责任免除、且工作人员专门解释了责任免除是指由特殊原因引起的保险事故公司是不承担保险责任。（5）2019年6月23日，投保人收到保险合同后签收《保单回执》，亲笔签名确认以下内容“经审核，保险合同上所列内容无误，本人予以签收”。二、某安人寿四川分公司已履行提示和说明义务，故某安人寿四川分公司不应承担给付特定轻度重疾保险金，豁免保费的责任。1.《某安附加福上福提前给付重大疾病保险》合同、《某安附加轻症40豁免保险费（C）疾病保险》合同中2.1免责条款均约定了因“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”发生的保险事故，某安人寿四川分公司不承担责任。2.根据四川大学华西医院住院病例首页，载明了被保险人主要诊断、先天性主动脉弓缩窄，疾病编码：Q25.405、其他诊断先天性主动脉瓣二叶瓣畸形；疾病编码Q23.101，该标注与《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）第十七章Q00-Q99先天性畸形、变形和染色体异常项下的Q23.1先天性主动脉瓣关闭不全；Q25.4主动脉的其他先天性畸形（主动脉窦动脉瘤）内容对应，能够证明申请人所患疾病为先天性疾病，属于保险合同约定的责任免除的情形。3.由于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）系国际疾病分类，其中载明的疾病种类众多，国家对该内容已进行了公示，普通人均可以公开查阅。加之投保人有否“先天性畸形、变异和染色体异常”以及保险合同责任免除条款约定的其他情形存在不确定性，在订立保险合同中保险人无法也没必要对可能发生符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）标准的情形进行列举和解释说明。故保险人无需将关于“先天性畸形、变异和染色体异常”的分类和定义提供在涉案保险合同中。若就此要求某安人寿四川分公司向投保人出示或者口头形式向投保人逐一作出常人能够理解的说明，属于不恰当地增加保险人的义务，在实践中亦难以操作。
肖某辩称，一、本案是通过手机网络投保的保险，某安人寿四川分公司某安保险公司未提供案涉网络投保流程和网页界面证据，不能证明投保人当初在手机上网络投保时，某安保险设计的流程和网页界面中有免责条款，并且主动就免责条款向投保人履行了提示义务。本案保险是通过手机网络方式投保，合同订立的所有步骤和操作都在手机上完成。实践中，很多保险公司在设计的网络投保流程中并不会把免责条款单独、主动呈现给投保人看，都是在投保过程中一个不起眼的地方有一个保险条款的网络链接，如果投保人点开链接确实能看到条款，但如果不点开链接，也不影响后面继续投保和签字。并且很多保险公司在网络投保流程中会有一个单独空白的签字界面，然后将投保人的签字通过复制粘贴到“投保人声明”下方。二、在合同成立后的回访电话中，某安人寿四川分公司只是在电话中提到了“故意犯罪、战争、酒驾、吸毒”免责条款，并未提到“先天性畸形”免责。三、保险法司法解释二第十一条第二款规定，保险人需要就免责条款向投保人作出常人能够理解的说明，本案中，某安人寿四川分公司也没有就什么是“先天性畸形”向投保人履行明确说明义务。先天性畸形是一个专业的医学术语，普通人难以理解其概念和范围。一般大众并不知道先天性畸形包含哪些疾病。某安人寿四川分公司既然把先天性畸形作为免责条款，就需要对什么是先天性畸形向投保人作出常人能够理解的说明。某安人寿四川分公司以ICD-10标准来定义先天性畸形的范围，那么就应当在合同中提供ICD-10标准中关于先天性畸形的内容，但某安人寿四川分公司并没有将ICD-10标准中先天性畸形的章节内容提供在保险合同中，也没有证据证明通过口头形式向投保人就先天性畸形的概念作出说明。因此，某安人寿四川分公司没有就“先天性畸形”这个免责条款向投保人尽到明确说明义务，该免责条款不生效。
肖某向一审法院起诉请求：1.判令某安人寿保险四川分公司向肖某支付57,451.03元保险金（特定轻度重疾保险金44,000元+医疗保险金13,500元-退还的48.97元）；2.判令某安人寿保险四川分公司根据合同约定豁免2022年11月3日（被保险人轻度重疾确诊之日）之后的福上福、福上福重疾和长期意外三个险种的各期保险费；3.判令由某安人寿保险四川分公司承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：2019年6月28日，肖某的配偶谭某某为肖某投保了主险即《某安福上福终身寿险》（福上福），保险期间为终身，基本保险金额为201,000元，保费为4,120.5元/年；附加《某安附加福上福提前给付重大疾病保险》（福上福重疾），保险期间为终身，基本保险金额为200,000元,保险费2,760元/年；“长期意外19（1350）”，保险期间至70岁，基本保险金额为150,000元,保费735元/年；3份《某安附加健享人生住院费用医疗保险（A）合同》（健享人生A），保险期间为1年；《某安附加轻症40豁免保险费（C）疾病保险》（轻症40豁免C），保险期间为终身。
《某安附加福上福提前给付重大疾病保险》约定，被保险人等待期后经医院确诊发生本附加险合同约定的特定轻度重疾，且此前未发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人按照本附加险合同基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金。达到运动标准后发生特定轻度重疾额外给付的特定轻度重疾保险金，若被保险人在本附加险合同生效之日起两个保单年度内，参加指定的运动记录平台活动，累计24个月达到每月至少有25天每天运动步数不少于10,000步的标准，按照本附加险合同基本保险金额的2%额外给付特定轻度重疾保险金。特定轻度重疾包括“主动脉内手术”。2.1责任免除包括（8）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。该条款加粗并设置阴影，释义第14条“先天性畸形、变形或染色体异常”解释为被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。特定轻度重疾释义“主动脉内手术”为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
《某安附加健享人生住院费用医疗保险（A）》约定，基本部分住院费用保险金，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，保险人按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表；可选部分被保险人因疾病或意外伤害而住院进行器官移植手术治疗，保险人按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表，手术费用指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用，包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、术中用药费、手术设备费。医疗费用包括床位费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费、门诊费各项费用。2.3责任免除（3）“先天性畸形、变形或染色体异常”解释为依照世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。每次住院相应项目给付限额表基本部分中医疗费用给付限额为3,000元（其中门诊费不得超过300元），可选部分包括非器官移植手术费用给付限额为1,500元、器官移植手术费用给付限额为10,000元。
《某安附加轻症40豁免保险费（C）疾病保险》约定，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的特定轻度重疾，保险人免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加合同所豁免保险费的金额在保险单上载明，所豁免的保险费不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。特定轻度重疾包括“主动脉内手术”。2.1责任免除包括（8）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。该条款加粗并设置阴影，释义第10条“先天性畸形、变形或染色体异常”解释为被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。特定轻度重疾释义“主动脉内手术”为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
肖某的配偶谭某某在《人身保险（个险渠道）投保提示书》上签字。在《电子投保申请确认书》上签字，该确认书第一条载明，“本人确认中国某安人寿保险股份有限公司（以下简称贵公司）及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款，合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”。同时谭某某在该确认书上手书“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。保单上谭某某为肖某投保的险种包括了“福上福（1339）”“福上福重疾（1340）”“长期意外19（1350）”长期险种。
2019年6月23日，谭某某签收了保险合同。2019年6月25日，谭某某接到某安保险公司工作人员回访电话，表示收到了保单，大概都看过保险条款、产品说明书、投保提示书，大致知道责任免除。某安保险公司工作人员告知其可以在保险链接中提供的保障进行查看，责任免除是指由特殊原因引起的保险事故公司不承担保险责任，比如故意犯罪、战争、酒驾、吸毒等这些是免除不保的，谭某某表示知道。
2022年10月、11月，肖某因病在四川大学华西医院住院治疗。经医院诊断为“先天性主动脉弓缩窄、先天性主动脉瓣二叶瓣畸形”，并行“左心导管检查术+左锁骨下动脉球囊扩张+主动脉缩窄支架置入术”。肖某支付医疗费，住院发票总额为109,824.06元，其中化验费4,706元、检查费11,844元、护理费352.3元、床位费610元、西药费3,263.11元、卫生材料费77,395.61元，手术费7,000元，治疗费4,653.04元，其中医保范围内费用为62,383.69元。另一张门诊发票为金额为6,528.46元，医保类型为自费。
随后，肖某向某安人寿保险四川分公司索赔被拒。某安人寿保险四川分公司向肖某送达《理赔决定通知书》，认为被保险人事故属于责任免除范围。某安人寿保险四川分公司向肖某退还现金价值48.97元。肖某按期支付了2019年至2022年的保费，并达成了保险合同约定的24个月每月至少25天每天10,000步的目标。
以上事实有当事人身份信息、《某安附加福上福提前给付重大疾病保险》《某安附加健享人生住院费用医疗保险（A）》《某安附加轻症40豁免保险费（C）疾病保险》、病历、手术记录单、出院病情证明书、发票、四川省医疗保险结算单、《理赔决定通知书》《人身保险投保书》《电子投保申请确认书》《人身保险（个险渠道）投保提示书》《保险合同回执》、回访录音等证据及庭审笔录附卷为据。一审法院认为，肖某、某安人寿保险四川分公司之间建立的人身保险合同关系是双方当事人的真实意思表示，未违反法律及行政法规强制性规定，合法有效。经审理查明，在保险期间内，肖某经医院诊断为先天性主动脉弓缩窄、先天性主动脉瓣二叶瓣畸形，并行“左心导管检查术+左锁骨下动脉球囊扩张+主动脉缩窄支架置入术”，该手术属于保险条款约定的“重大疾病”。本案的争议焦点是先天性主动脉弓缩窄、先天性主动脉瓣二叶瓣畸形”属先天性畸形，某安人寿保险四川分公司是否对何为先天性畸形等免赔情形进行提示和明确说明，免责条款是否有效。对此，一审法院做如下评析：首先，《某安附加健享人生住院费用医疗保险（A）》中关于先天性畸形的免责条款并未加粗或进行其他提示，故对于某安人寿保险四川分公司主张应适用《某安附加健享人生住院费用医疗保险（A）》中免责条款的辩称意见，一审法院不予采纳，保险人在被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%以及保险人按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用80%给付保险金，其中手术费用包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、术中用药费、手术设备费。医疗费用包括床位费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费、门诊费各项费用，对于各项清单费用分类的意见，一审法院采纳某安人寿保险四川分公司的意见，认定某安人寿保险四川分公司应当向肖某赔付的保险赔偿金为4,500元+900元+2,486.33元=7,886.33元。
关于《某安附加福上福提前给付重大疾病保险》《某安附加轻症40豁免保险费（C）疾病保险》保险赔偿金，某安人寿保险四川分公司在庭审中提交了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），其中第十七章先天性畸形、变形和染色体异常（Q00-Q99）中Q23.1先天性主动脉瓣关闭不全包括“二叶主动脉瓣”、25.4主动脉的其他先天性畸形中包含“双主动脉弓[主动脉血管环]”。一审法院认为，虽然投保人谭某某在《人身保险（个险渠道）投保提示书》及《电子投保申请确认书》上签了字，即使在《电子投保申请确认书》上载明了保险公司已提供了所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。而责任免除部分也确实包含“先天性畸形、变形或染色体异常”，但从某安人寿保险四川分公司提供的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）可知，其中“先天性畸形、变形或染色体异常”包含了Q00-Q99种情形。“先天性畸形”为医学专业术语，且种类繁多。而在电话回访时，谭某某陈述其大概知晓免责条款，某安保险公司工作人员在电话里中进行解释也未提及“先天性畸形”，且谭某某通过线上购买保险，现有证据不能证明某安人寿保险四川分公司在谭某某投保时已经明确告知了免责条款的内容，针对本案所涉的免赔情形进行了提示和明确说明，故某安人寿保险四川分公司所称的免赔条款对肖某不产生效力，某安人寿保险四川分公司应当依据合同约定向肖某支付保险赔偿金44,000元。
关于某安人寿保险四川分公司是否应当豁免部分保费的问题。根据《某安附加轻症40豁免保险费（C）疾病保险》约定，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的特定轻度重疾，某安人寿保险四川分公司免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额在保险单上载明，所豁免的保险费不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。对于肖某要求豁免“福上福（1339））”“福上福重疾（1340）”“长期意外19（1350）”保险费的诉讼请求，一审法院予以支持。
据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决：一、中国某安人寿保险股份有限公司四川分公司于判决生效之日起十日内向肖某支付保险赔偿金51,837.36元；二、中国某安人寿保险股份有限公司四川分公司豁免肖某自2022年11月起的“福上福（1339）”“福上福重疾（1340）”“长期意外19（1350）”三个险种的保险费；三、驳回肖某的其他诉讼请求。如果未按照判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取计1,867元，由中国某安人寿保险股份有限公司四川分公司负担。
二审期间，双方没有提交新的证据，对一审法院认定的事实没有异议，本院对一审法院认定的事实予以确认。
本院认为，依据保险法第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案争议焦点是关于双方订立的保险合同中涉及“先天性畸形”条款是否具有约束力问题，以及某安人寿保险四川分公司是否已经尽到提示并且明确说明义务的问题。就本案保险投保看，《某安附加健享人生住院费用医疗保险（A）》第2.3责任免除（3），“先天性畸形、变形或染色体异常”解释为依照世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。经本院审查，该条款的合同文本上并未针对先天性畸形条款进行显著性提示，不符合保险法第十七条规定的提示义务，该条款不产生约束力。而先天性畸形属于专业性极强的医学术语而非日常术语，在预先拟定的保险免责条款中，使用专业性的词语应当对此进行充分的明确说明义务。本案中，某安人寿保险四川分公司在界定先天性畸形时，通过约定指向ICD-10国际疾病分类作为对先天性畸形的范围，致使投保人在投保时更难以知悉和理解免责条款内容。
首先，保险合同中将专业术语通过转引至另一份专业文件，降低了保险人履行提示义务的门槛。正常人阅读习惯上，不能也不可能仅通过阅读标题即知晓哪些种类的疾病可能产生免责的效果。因此，仅对“ICD-10”标题进行加黑加粗达不到引起他人注意的作用。
其次，由于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》是一种医学指导方针，其本身不是法律、法规规定，不能推定其具有广泛知悉。而某安人寿保险四川分公司提供的保险条款中没有将该条款附随，并未达到让人足以引人注意的提示。某安人寿保险四川分公司也未向谭某某提供获取准确ICD-10文本的渠道和方式，使投保人能够及时了解其订立合同的内容，使投保人在投保时明显处于信息的不对称性，无法表达真实意思。
最ICD-10后，明确说明义务的核心在于使订立合同时受限于知识、认知等局限的双方，能够充分知悉其所订立的合同的内容，某安人寿保险四川分公司虽然主张谭某某已经签字，可适用保险法司法解释二第十一条第二款、第十三条，认定某安人寿公司履行了说明义务，然而根据本院查明的事实，本案系线上投保，由于ICD-10并未附在保险条款中，显然不可能仅通过线上方式就履行了说明义务。而某安人寿保险四川分公司也未提供证据证明就此问题以书面或者口头形式向谭某某作出常人能够理解的解释说明。因此，某安人寿保险四川分公司主张本案免责条款予以拒赔，缺乏法律依据，本院不予支持。
综上所述，某安人寿保险四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3,733.67元，由某安人寿保险四川分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗健文
审 判 员 罗文利
审 判 员 李 霞
二〇二四年二月十八日
法官助理 陆化雨
书 记 员 李 悦
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