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抗菌药物耐药淋病奈瑟菌感染是一个紧急的全球公共卫生威胁。由于持续出现对广谱头孢菌素类抗生素的耐药性，临床可能发生淋病奈瑟菌感染治疗失败的情况。许多对广谱头孢菌素抗生素治疗无反应的患者都有咽部受累，由于头孢菌素类药物在咽组织中的药代动力学不佳，导致咽部淋病奈瑟菌感染比泌尿生殖道感染更难治疗。关于淋病奈瑟菌感染治疗失败患者的管理，有哪些治疗选择呢？
淋病奈瑟菌感染治疗失败定义为在适当治疗后持续感染，且排除再次感染的情况。当对泌尿生殖系统感染进行适当的治疗后，淋球菌 DNA 清除的中位时间为1-3天。因此，在进行治疗后2-3周，在没有再次感染的情况下，进行核酸扩增试验（或培养）结果呈阳性，表明治疗失败。
大多数治疗无效的病例是由于无症状咽部感染导致的。因此在没有可用于抗菌药物药敏试验的分离菌株时，临床医生应对治疗后仍有症状的患者，或与头孢曲松耐药性流行率最高的亚太地区有流行病学关联的患者保持高度关注。
中国《梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2020年）》指出，对推荐剂量头孢曲松治疗失败的患者，需甄别为再感染或治疗失败，尽可能获得药物敏感性试验数据，对于治疗失败者可增加剂量再次治疗，即头孢曲松1～2 g 肌内注射或静脉给药，连用3 d，或改用大观霉素治疗。
2024年世界卫生组织（WHO）指南建议使用之前未使用过的治疗方案，包括肌肉注射单剂量庆大霉素 240 mg 联合口服单剂量阿奇霉素 2g；或肌肉注射单剂量大观霉素 2g 联合口服单剂量阿奇霉素 2g 。在阿奇霉素耐药高发地区，应考虑采用替代方案。
对于疑似头孢曲松治疗失败的病例，2021年美国疾病控制和预防中心（CDC）治疗指南建议：获取标本进行培养和抗菌药物敏感性试验，在24h 内向当地公共卫生部门报告病例，咨询传染病或性传播疾病专家，考虑肌肉注射单剂量庆大霉素 240 mg，并口服单剂量阿奇霉素 2 g。
欧洲指南推荐肌肉注射头孢曲松 1g 联合单剂量阿奇霉素 2g 口服作为一线方案。替代治疗方案包括肌肉注射大观霉素 2g 联合阿奇霉素 2g 口服；肌肉注射庆大霉素 240 mg 联合单剂量阿奇霉素 2g 口服；或肌肉注射厄他培南 1 g，连续3天。
英国卫生安全局（UKHSA）头孢曲松耐药淋病管理指南对于治疗失败的建议如下：如果分离菌株对阿奇霉素敏感，则肌肉注射庆大霉素 240 mg 联合口服阿奇霉素 2g 。只有经专家会诊后考虑使用厄他培南，但没有指定具体的用药剂量。
肌肉注射注射庆大霉素 240 mg 联合口服阿奇霉素 2 g治疗阴道外阿奇霉素敏感淋病奈瑟菌感染有效。不过由于阿奇霉素耐药的流行率在不同地区的差别很大，使用阿奇霉素治疗可能并不总是合适的选择。
虽然大多数治疗失败的病例很可能涉及咽部，但考虑到并发咽部感染通常是无症状的，且目前推荐的治疗失败的泌尿生殖系统感染的管理方案可能不足以治疗咽部感染，临床医生应该考虑在所有泌尿生殖系统感染治疗失败的患者中检测咽部感染。由于咽部感染通常无症状，因此有可能许多咽部感染治疗失败的患者未被发现，从而促使具有广谱头孢菌素耐药的菌株的继续传播。
对于头孢曲松治疗失败并发咽部感染的情况，有两种潜在治疗策略可以考虑。首先增加剂量和延长广谱头孢菌素抗生素治疗的持续时间可能会使咽部组织的药物浓度在必要的时间内足够高，从而有效治疗感染，尤其是在最低抑菌浓度（MIC）升高的菌株中；其次应考虑替代抗菌药物。在全球大多数地区，只能推荐广谱头孢菌素作为经验性用药，但在可进行药敏试验时，可考虑使用其他抗菌药物。快速确定抗菌药物耐药性遗传基础的分子检测可允许使用替代抗菌药物。
参考资料：
1.Allan-Blitz LT, Fifer H,et al. Managing treatment failure in Neisseria gonorrhoeae infection: current guidelines and future directions. Lancet Infect Dis. 2024 Aug;24(8):e532-e538.
2.中国疾病预防控制中心性病控制中心,中华医学会皮肤性病学分会性病学组,中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会. 梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2020年)[J]. 中华皮肤科杂志,2020,53(3):168-179.
