案例：医师对个人工号管理不善、
未尽到病历审核义务
患者投诉某医院医师李某篡改电子病历，执法机关经调查发现，患者电子病历中病程记录部分为李某本人登录工号书写，部分为同治疗组他人使用李某工号书写，李某本人表示对此知情，但未对全部内容进行审核，并表示对其他人使用其工号修改病历情况不知情（如7月23日病程记录生成后7月26日进行了修改）。
执法机关认定，李某对个人工号管理不善造成未授权使用的情况，也未履行病历审核义务，不符合《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第九条、第十六条的规定，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第九条第一款的规定，遂依据第四十七条第（九）项的规定，对其作出行政处罚决定。
相关法律条文：
《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第九条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。
《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
《医疗纠纷预防和处理条例》第九条 医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德。
医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，并加强职业道德教育。
案例：电子病历书写不规范、不准确
执法机关在对某院进行监督检查时，抽查2018年10月25日至2023年10月25日期间，该院书写的人类辅助生殖女方初诊电子病历，发现医师侯某书写的6份“人类辅助生殖女方病历（3）”未核实实际检验情况和结果，填写内容与实际情况不相符。医院解释是电子病历系统对检查结果默认为阴性，侯某在书写电子病历时对系统默认“阴性”结果未作修改，直接采用所致。经调取该院生殖医学科工作制度及流程管理手册汇编，其中《生殖医学科三级医师管理制度》明确主任医师和副主任医师应当抽查主治医师和住院医师病历，发现缺陷、改正错误；《生殖医学科档案管理制度》规定档案室管理人员、临床质控医生、实验室负责人三方对病历进行终末检查，审查病历是否存在错误并及时改正，但该院在实际工作中并未落实上述规定。
执法机关认定，上述行为不符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条的要求，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，遂依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的规定，对该院作出行政处罚决定。
相关法律条文：
《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。
因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。
民 事 判 例
基本案情：
患者高某12月14日以“发现右侧口底肿物一月余”入住某医院，入院后给予完善相关辅助检查，于12月20日在全麻下行右侧口底恶性肿瘤扩大切除术+颈部淋巴结清扫术+邻近组织瓣转移修复术+面神经松解减压术+人工修复膜置入术+病灶牙拔除术，术后高某被转入ICU观察治疗，12月21日行脑CT检查显示右侧大面积脑梗，给予相关对症处理，其后高某又并发多种并发症，病情危重，于2022年2月23日13时44分宣布死亡。患者家属认为医院存在医疗过错，遂向法院提起诉讼。
法院审理：
诉讼中，原告申请对医院是否存在过错及与损害后果的因果关系、原因力大小进行鉴定，司法机构鉴定意见为：某医院对高某的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因果关系。原告又提交了市卫生健康委于2022年3月29日出具的关于对高某病历问题的答复，内容为：关于高某的病历，某医院因电子病历系统故障，未能保存2021年12月14日22:13:54至2021年12月30日11:25:23期间的病历修改留痕信息，致使无法判定病历是否存在伪造、篡改等行为。
针对该院未按规定保存病历的行为，我委拟对该院进行行政处罚。原告以此证明被告遗失电子病历修改留痕信息，应在司法鉴定意见确定责任比例的基础上增加赔偿责任。被告认为因系统故障造成电子病历修改留痕信息遗失，原告的该份证据不能证明被告在诊疗过程中存在更大过错。
法院判决：
法院认为，本案争议焦点为被告遗失电子病历修改留痕信息，是否应增加被告赔偿比例。对司法鉴定意见书，原、被告对该司法鉴定意见书均无异议，对该司法鉴定意见书的效力，法院予以认定。
《医疗事故处理条例》第山东省医疗机构行政处罚典型案例汇编9条规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条规定：委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。
根据市卫生健康委作出的对高某病历问题的答复，应认定被告没有提交高某电子病历修改留痕信息，被告作为病历材料的制作方，不能按照法律规定提交真实、完整、充分的病历材料，应承担过错责任。最终，法院在司法鉴定结论基础上，判令被告承担70%的赔偿责任。
芝罘疾控
供稿：姚 建
编辑：林明俊
终审：付竹霓
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