宫颈细胞学涂片中我们能看到的细胞成分有：鳞状细胞、宫颈腺细胞、子宫内膜细胞、组织细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等。
鳞状细胞
宫颈的鳞状细胞是非角化的复层鳞状上皮，区别于像皮肤这样的角化的鳞状上皮，宫颈鳞状上皮正常情况下，不出现颗粒层（胞浆内含有角质颗粒的细胞）和角质层（无核的角化的细胞），但宫颈细胞在一些因素的影响下（子宫脱垂）会发生局灶的角化现象，在组织学上表现为出现颗粒层和角质层，细胞学上可以看到一些胞浆含有角质颗粒的细胞和一些“过度角化”细胞。
我们人为把鳞状细胞分为4个层次，即基底层、副基底层、中间层（中表层）和表层。各层细胞之间没有严格的界限。
图1.宫颈正常的鳞状上皮。组织切片。
图2.宫颈鳞状上皮细胞成熟过程。
中表层的细胞核的大小常作为参照，如图2所标，核增大至多少倍是参照中表层细胞的细胞核面积，这在上一节的“核增大”处已经提及。它跟红细胞的大小和子宫内膜腺细胞核的大小相当，故有时如果有保存完好的红细胞也可以作为参照。
由图1可以看出基底层和副底层细胞在深层，很难刷取到。但在绝经后和产后等情况下，雌激素水平低，鳞状上皮细胞萎缩，上皮层变薄，较易取得副基底层细胞，且副基底层细胞常常占主导地位。
图3.透明角质颗粒和无核的角化细胞。左边图中细胞胞质中找到透明角质颗粒，反映其合成高分子角蛋白，这是完全角化的前兆。右边图中无核的角化细胞在宫颈细胞学中一般称之为“角化过度”。
图4.角化细胞:角化不全。角化不全是指浅表层鳞状细胞具有浓稠的橘黄色或嗜酸性胞质。注意：不能把正常的红染的表层鳞状上皮细胞都称为“角化细胞”，如箭头所示细胞并非角化细胞。细胞的角化改变可发生于非肿瘤性改变也可发生于鳞状细胞癌，主要看有没有细胞核的异型性，再者如果角化细胞出现奇异胞浆（如蝌蚪形、纤维形等），背景中出现肿瘤素质，强烈提示角化型鳞状细胞癌，后面谈到鳞状细胞癌的时候在详聊。
图5.萎缩。萎缩的涂片中副基底层细胞占主导地位。其中一些细胞胞浆嗜伊红，这些不是角化细胞，而是细胞凋亡或退变，使细胞浆浓缩引起的染色异常。病例回顾性分析会发现，一些宫腔或者卵巢的肿瘤细胞，长途跋涉来到宫颈，发生退变，会表现出这种胞浆嗜伊红的异常染色，常常会误导我们考虑其为鳞状细胞异常。
宫颈腺细胞
宫颈腺上皮是主要由单层柱状细胞组成，以分泌粘液的腺细胞为主，有少许纤毛细胞，在基底部还夹杂一些储备细胞，以分化补充腺上皮细胞。当局部以纤毛细胞为主时，我们认为其发生了“输卵管上皮样化生”，输卵管上皮样化生无论在组织学上还是在细胞学上，都和颈管原位腺癌很相似，鉴别点就是输卵管上皮样化生细胞有终板和纤毛。
图6.颈管上皮细胞覆盖在宫颈管表面，呈绒毛状结构。
图7. 1为组织学切片，可见由单层柱状上皮细胞（分泌细胞）排列成栅栏状，核位于基底部。2是细胞学中所见的腺细胞，不同角度看，可呈现出蜂窝状和栅栏状，也常常单个散在出现。3为输卵管上皮样化生的组织学切片，与1相比核增大拥挤，呈假复层排列，很类似原位腺癌，出现的终板和纤毛（白箭头）提示其为输卵管上皮样化生，其中有一些分泌细胞（黑箭头）。4细胞学也同样表现出与原位腺癌相似的细胞学特征，如核增大、拉长、深染、扇形外展，明确的纤毛和终板提示其为输卵管上皮样化生。
鳞状化生细胞
化生细胞在宫颈细胞学中无特殊说明的情况下一般是指鳞状化生细胞，因为前面也提到有输卵管上皮样化生，后面还会提到肠上皮样化生等。
化生：指一种分化成熟的组织/细胞被另一种分化成熟的组织/细胞取代的过程。简单说就是在宫颈原本腺细胞的位置出现了鳞状细胞，该处的鳞状细胞是由储备细胞增生分化形成（正常情况下储备细胞增生分化形成腺细胞，鳞状细胞是由基底层鳞状细胞增生而来）。换言之，鳞状化生细胞是腺上皮细胞受理化因素的刺激促进储备细胞增生，向具有抗损伤能力的鳞状细胞分化而来。
图8.鳞状化生的过程。
图9.左：鳞状化生的早期，储备细胞增生向鳞状细胞分化，原来的腺细胞上移。右图：鳞状化生的后期，化生细胞出现多层，腺细胞明显上移。
在有腺细胞覆盖的化生的切片中很容易识别化生细胞，如上图，腺细胞下方的鳞状细胞即为化生细胞，而当腺细胞脱离后，仅剩下化生细胞时，则类似于HSIL，因为不成熟的化生和副基底层细胞形态相似。
在液基细胞学中，我对化生细胞有自己的一些理解。TBS提到鳞状化生细胞胞质突起呈“蜘蛛样”，同时也提到这种胞浆突起在传统涂片中更常见，是外力所致，即细胞间的桥粒连接比较牢固，外力牵拉致使胞浆拉伸形成胞浆突起。桥粒连接是鳞状细胞的主要连接方式，化生细胞有，鳞状细胞副基底层细胞也会有，同样可以出现这种胞浆突起，在很多子宫全切的样本中经常可以看到这种胞浆突起的副基底层细胞，也可以证明这一点。（正常来说子宫全切样本是不存在腺上皮的，所以不存在化生细胞，当然子宫全切样本中也会见到腺细胞，但这种腺细胞并非起源于储备细胞，起源尚不清楚，如果可能，后续再做讨论。）
上面也提到过，正常情况下，鳞状上皮副基底层细胞很难刷取到，而在化生的早期，化生细胞为不成熟的化生细胞，上面仅覆盖一层脆弱的腺细胞，因而较容易刷取到，所以我大胆猜测，这种情况下的副基底层细胞大部分为化生细胞，无论是否有胞浆突起。
因此不成熟化生细胞和副基底层细胞，很多情况下很难区分，如果一定要区分，他们的化学成分和基因表达还是有区别的，《Koss》一书上有提到，不过这完全没有必要，不管副基底层细胞或者不成熟化生细胞，只要核质比小于1:1，核圆形、卵圆形，无核膜不规则，无核沟，染色质匀细就可以归为阴性。
有一些化生细胞还是有其典型特征的，或者说有些蛛丝马迹可循，化生细胞是储备细胞分化而来，还是具有腺细胞的部分特性，有学者证明了其胞浆内是有粘液的，尤其是不成熟化生细胞，在巴氏染色中会出现像腺细胞那样的泡沫样胞浆，另外“化生细胞”出现在腺细胞团的附近或与腺细胞团相连，基本就是真正化生细胞了，细胞核排列像腺细胞，胞浆平铺有锐角，基本也可以认定为化生细胞。
为什么要认识鳞状化生细胞呢？一个原因是不成熟化生细胞有时与高级别鳞状上皮内病变细胞需要鉴别，甚至很难鉴别（后面写到HSIL的时候还要提化生细胞）；另一个原因是对样本是否取到移行区细胞进行评估会参考化生细胞，既然对它的认识不清不楚，那怎么评估呢，在后面“满意度评估”时候再聊（自己挖的坑，得自己填）。
图10.化生细胞。以上4图均是TBS上给展示的化生细胞。1和3中的化生细胞胞浆内似乎呈泡沫样胞浆，3展示的是典型的胞浆突，呈所谓的“蜘蛛样”，如前所述，我个人并不认可这种特征是化生细胞的重要特征。2中化生细胞，核仁明显，倾向于修复细胞。4中一个单个的化生细胞，无法判断其是土著的副基底层细胞还是化生细胞，其中一个可能（如前所述）就是非萎缩的正常宫颈取材，取到这么个细胞，由于副基底层细胞极难取到，化生细胞较易取到，据此判定其为化生细胞。
修复细胞
修复是指当局部细胞受到损伤和死亡后，由临近的同种类型的健康细胞进行修补顶替的过程。
修复细胞增生比较旺炽，表现为细胞核明显增大，核仁明显增大、增多，与癌细胞很相似。“典型的修复细胞”常被描述为:核圆形、卵圆形，核膜规则，染色质细颗粒状，常常成片出现，细胞团片极性存在，呈“流水样”，细胞片中常有中性粒细胞浸润，核分裂像可见。当修复细胞出现非典型增生的特点时，如核显著增大，大小不一，重叠拥挤，核膜不规则，核染色质粗糙，核膜不规则增厚，核仁显著增大增多不规则，单个散在的居多，我们称之为“非典型修复”，甚至“癌性修复”。
像上面这些描述如“明显”、“显著”，没有什么界限，主观性很强，而且也不会因为一个特点突出，就判定其为“非典型”，它是一个综合性的主观判断。
宫颈细胞学中，主要是上皮的修复，有鳞状细胞修复和腺细胞修复，修复还常常伴随鳞状化生。
细胞的细胞核增大、多核、染色质粗化、核深染以及核仁数量和大小的增加，这些特征不超过特定范围的话，我们统称为反应性改变。“典型的”修复性改变，也属于反应性改变。
图11.修复细胞。1为传统涂片，单层平铺的细胞，核仁可见，细胞边界清晰，极性存在，呈“流水样”排列。2也为传统涂片，腺细胞的修复，核不同程度增大，核仁明显，染色质细腻。3为液基涂片，细胞黏聚在一起，与传统涂片相比，“流水样”排列不太明显，细胞胞浆内有多形核白细胞。4为液基涂片，反应性腺细胞，细胞黏聚在一起，核仁明显。
图12.修复细胞和肿瘤细胞。还没写到肿瘤细胞，所以在这里先提一下，看到大核仁的细胞，首先想到的应该是腺癌或者鳞癌的可能性，大胆假设，小心求证。肿瘤细胞的粘附性要差，核质比高，没有极性，染色质粗糙，背景中有肿瘤素质。肿瘤细胞的话，细胞量会比较丰富，正常的修复细胞团片，在涂片中不会出现太多，超过10个团片的就已经很了不起了。
与放射有关的反应性改变
细胞明显增大，表现在细胞核和胞浆都增大，所以核质比并没有增大，有时反而减小。
细胞核的变化：核增大，大小不一，双核和多核，核仁明显。有时细胞核会出现退行性变，如核淡染、染色质模糊、核内空泡形成。
细胞质的变化：胞质空泡化，胞质变宽、浓染彩染，可出现奇异形状的胞浆，胞质内还常出现中性粒细胞，当中性粒细胞在胞质内较多并聚集时，有时类似于“中性粒细胞口袋”。
图13.与放射相关的反应性改变。1中箭头处显示胞浆内的中性粒细胞，同时可见胞浆内空泡；2显示胞浆内空泡，胞浆浓染；3显示明显的核仁，胞浆浓染、彩染，空泡化，右上角显示多核细胞；4显示胞浆浓染、彩染、核仁明显，细胞呈流水样排列；5显示细胞核的退变，如染色质模糊。
放疗引起的细胞改变可持续数周、数年、甚至终生。所以做出判断时一定要结合病史。放疗引起良性细胞明显的形态学表现，导致的最常见的细胞学诊断错误是将良性改变诊断为瘤变，出现假阳性；也会将残余癌诊断为良性放疗反应，出现假阴性。
被放射的恶性细胞的典型特征：核深染，染色质粗，有活跃、清晰的染色质颗粒，核膜厚。放射改变的良性细胞核可以有轻微深染，但染色质常表现脏污或有些模糊不清，核质比例在良性细胞相对正常而在受放射的恶性细胞明显升高。核仁增大或不规则不一定提示癌，他们亦可见于良性修复。而细胞有畸形、结构不规则，尤其是出现胞质角化，提示癌。如果过了放疗后8周的宽限期，涂片中见到有放疗反应的恶性肿瘤细胞，提示在给予放疗时这些肿瘤细胞就存在，考虑为肿瘤持续。这些有放疗反应的肿瘤细胞可以无生物学活性，但如果核分裂象见于这些恶性细胞，则证实肿瘤细胞有活性。如果过了放疗后8周，涂片中见到无放疗反应的恶性肿瘤细胞，提示在放疗停止后，肿瘤再生长，符合肿瘤复发。但肿瘤持续或复发需要活检证实。
子宫内膜细胞
子宫内膜细胞也是经常可以在宫颈细胞学涂片中见到的，常常成团成片出现，可以呈双向分化（既有梭形核的细胞又有圆形卵圆形核的细胞）的细胞团，可以呈三维立体的细胞簇，可以呈单层平铺的细胞片，也可单个散在出现。
没有明显退变的情况下，子宫内膜细胞细胞核的大小（面积）跟中层鳞状细胞核大小相当或略小。
图14.子宫内膜细胞。典型的子宫内膜双轮廓细胞团，中心部分为致密的子宫内膜间质细胞，外周为子宫内膜上皮（腺）细胞，子宫内膜腺细胞排列紧密，呈“花环样”，核圆形/卵圆形，胞浆很少，核质比很高，单个散在时易与高级别上皮内瘤变细胞混淆，注意染色质均匀细腻，偶尔可见的小核仁。
图15.子宫内膜细胞。子宫内膜细胞经常呈三维、拥挤的细胞团，周围细胞排列成花环样，团片中间部分重叠拥挤无法观察细胞情况，通过边缘部分可以看出细胞核圆形/卵圆形，染色质细腻，偶见小核仁，核大小跟中表层鳞状细胞核大小相当（3和4红箭头所指）。2中黄箭头所指可见到一个管腔，这是腺细胞团的一个特点，不限于子宫内膜腺细胞，宫颈管腺细胞也会出现类似的官腔或这裂隙，在鉴别鳞与腺病变的时候会有帮助。
图16.子宫内膜细胞与HSIL细胞。1为正常子宫内膜细胞，2和3来自同一张涂片的HSIL细胞。1中箭头所示两个单个散在的细胞，细胞及细胞核的特征与旁边三维的子宫内膜细胞团一致，所以也是子宫内膜细胞。与之相比，HSIL的细胞染色质粗糙，核膜不规则，核深染，细胞团相对平铺，细胞核相对也要增大一些。
TBS要求正常的子宫内膜细胞出现在45岁及以上的女性涂片中是要报告的，比如可以写“可见脱落的子宫内膜细胞”，在注释中强调，脱落的子宫内膜细胞通常源于良性过程，只有一小部分妇女有子宫内膜异常。如果末次月经时间已知，且标本取材于前半周期，应附上注释，指明子宫内膜的存在与月经周期相符；如果是已绝经妇女，应建议其进行进一步的子宫内膜检查。而小于45岁的，不管是否与月经周期相符都不予报告。
图17.与宫内节育器有关的改变。图中一小簇细胞（子宫内膜细胞的可能性大）出现胞质内空泡，核被挤到一边，这种改变跟宫内节育器的相关。类似的变化也会在子宫内膜癌、输卵管或卵巢的腺癌，所以在存在宫内节育器的情况下，诊断腺癌要谨慎，同样在没有宫内节育器的情况下，诊断正常也要谨慎。
组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、红细胞
图18.中性粒细胞。宫颈涂片中经常或多或少见到中性粒细胞，中性粒细胞多以三叶核为主（箭头），有时我们会以中性粒细胞分叶核的一个核的大小作为参照，当鳞状细胞或腺细胞核仁的大小与之相当，甚至超过它的大小时，常见于癌细胞，当然还要结合其它标准。我不建议用中性粒细胞的多少来评估宫颈的炎症的“轻中重”，TBS上也没有提到用中性粒细胞评估宫颈炎症。
图19.淋巴细胞。大量淋巴细胞出现常见于淋巴滤泡性宫颈炎，主要表现为不同成熟阶段的淋巴细胞，即大的不成熟的淋巴细胞和小的成熟的淋巴细胞混杂出现，细胞间比较松散，常因为样本中的粘液聚集在一起，常伴有易染小体的巨噬细胞。当涂片中表现为大量单一的不成熟的淋巴细胞，且具有异型性，要想到淋巴瘤。
图20.淋巴滤泡性宫颈炎。淋巴细胞在传统涂片中常呈这种流水样排列，不同成熟阶段的淋巴细胞混杂在一起，常见到胞浆内有易染小体的巨噬细胞（吞噬死亡的淋巴细胞的巨噬细胞）。由于淋巴细胞胞浆极少，表现出极高的核质比，有时需要和小细胞癌、HSIL以及其它一些癌细胞进行鉴别。
图21.组织细胞。左边为小组织细胞，泡沫样胞浆，细胞核为肾形或豆状，核偏位，常松散分布。右边为多核巨噬细胞，为小组织细胞为吞噬异物相互融合而成，多核巨噬细胞常见于绝经和产后妇女。组织细胞变化多端，吞噬不同的物质又有不同的形态和命名，在之前的推文中有过描述。
图22.组织细胞和中心粒细胞（网友老师供图）。话分两头，单表组织细胞，组织细胞核呈豆状，高倍镜下会表现为核型/核膜不规则，类似于HSIL，这时要仔细观察胞浆和染色质以及全片情况，组织细胞胞浆泡沫样，染色质细腻，单个散在，有时可见小核仁。这种组织细胞常出现在月经期第5-10天左右，有时大量出现并围绕子宫内膜腺细胞团，Papanicolaou曾设想其可能来源于子宫内膜间质细胞，有研究证明子宫内膜间质细胞具有吞噬功能。无论他是来自血液真正的组织细胞还是间质细胞的衍生细胞，它的形态特点是一样的。
图23.红细胞（箭头）。很多液基保存液对红细胞有破坏作用，所以在液基涂片中完整的红细胞不是很容易见到，常见的是被破坏了的红细胞，即血红蛋白，在巴氏染色中呈粉红色絮状物（右上小图）。
蜕膜细胞和滋养细胞
在妊娠期妇女的样本中我们有时会看到蜕膜细胞和滋养细胞。
蜕膜细胞来源于受激素刺激的子宫颈和子宫内膜的间质，在细胞学中有时这些细胞的出现会使我们误诊为LSIL或HSIL.
滋养细胞起源于胎盘，可见于妊娠晚期和产后期，少数情况下分娩后几个月仍然存在。滋养细胞分为细胞滋养细胞和合体滋养细胞。细胞滋养细胞常单个散在，核质比高，深染。可能与小鳞状化生细胞和子宫内膜细胞很相似，有时可能与HSIL细胞也需要鉴别，常常伴随蜕膜细胞和合体滋养细胞对诊断有帮助。合体滋养细胞来自细胞滋养细胞的融合，细胞较大，多核且常超过50个。
图24.蜕膜细胞。蜕膜改变累及子宫颈间质时可能被采到。左图细胞易被诊断为LSIL，其细胞质边缘不清晰，有时可见小核仁，染色质细腻均匀分布。中间两图的细胞核质比高、核深染，很容易误诊断为HSIL，但“煤污样”染色质和小核仁的出现则提示其为间质细胞蜕膜样改变。右图为蜕膜细胞的组织切片。了解妊娠及分娩史对诊断有帮助。
图25.合体滋养细胞。比较容易辨认，核很多超过50个，可多达几百个，多核巨噬细胞的细胞核一般不超过50个。
That's all.Thank you.
