鳞状上皮细胞异常包括：非典型鳞状上皮细胞（ASC-US、ASC-H）、低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状细胞癌。
聊点别的
目前认为宫颈癌及其癌前病变与HPV（人乳头瘤病毒），尤其是高危型HPV感染密切相关，换句话说宫颈癌基本上都主要是HPV感染引起，还有极少的一部分由其他因素引起；但HPV感染的女性，极大多数体内感染的HPV都会被自身免疫力清除掉，只有很少一部分女性表现出持续感染最终发展成宫颈癌（这些话并不矛盾，可以仔细揣摩一下）。所以现在流行的HPV疫苗，以“宫颈癌疫苗”的名字响亮中国，并激起了国人强烈的接种意愿。HPV感染并最终发展为宫颈癌的其他辅助因素可能包括：吸烟、免疫抑制、激素和遗传等因素，这些暂不在讨论之列。
图1.HPV感染宫颈细胞的各个阶段。HPV感染的靶细胞是基底层细胞或者储备细胞，当宫颈黏膜损伤，病毒颗粒与基底层细胞接触，经“脱衣壳”，病毒DNA进入细胞，此阶段病毒DNA以游离形式存在，并与宿主细胞DNA串联复制，该阶段称为潜伏期，不产生新的病毒颗粒，没有临床和细胞变化。大多数潜伏感染会消退，但一小部分会进入繁殖阶段，在这个阶段，病毒DNA复制独立于宿主DNA进行。病毒组装（DNA与蛋白质结合成病毒颗粒）在鳞状上皮的中间层和浅层完成，并产生特征性的细胞病变特征-挖空细胞。一些女性会继续发展为宫颈上皮内瘤变(CIN)，许多CIN的病例会自发消退或作为稳定的病变保持多年，在发展为宫颈癌之前，大多数患者在各个感染阶段都是可逆的，但风险度会逐级增加，如果不及时治疗，那些不稳定的病变将发展为侵袭性癌症。
我们应该了解：
持续的HPV感染，尤其是高危型HPV，是宫颈上皮内瘤变（CIN）的主要原因。
CIN是一种缓慢发展的病变，从CIN1到CIN3大约需要10年时间，从CIN3发展到宫颈癌大约需要8-10年。这表示我们有足够的筛查窗口期。
CIN可消退，可进展，可持续存在。如果无临床干预，三分之一的CIN1会发展为CIN3，其余的恢复正常或持续存在；三分之二的CIN3会发展成为宫颈癌。
CIN3和宫颈癌的发病率有年轻化的趋势，与多种因素有关，包括筛查手段的进步。
低级别上皮内病变（LSIL）
TBS上给的诊断标准：
细胞单个，成团簇或成片排列。
细胞学变化通常只发生在具有“成熟”胞质的中层或表层鳞状上皮细胞。
细胞大，胞质多而成熟，边界清楚。
核增大，核面积相当于正常中层细胞核的3倍，核质比轻度增加。
核一般深染，但也可以正常染色。
核大小不一。
染色质均匀分布，可以呈粗颗粒状，煤污样或浓缩不透明。
核膜轮廓可以从光滑到非常不规则并有凹痕。
双核和多核常见。
简单来说：成熟细胞（中层细胞和表层细胞）、核质比增大、核增大至3倍以上（与中层细胞核比较）、核深染、核膜不规则，染色质颗粒略粗。另外典型的挖空细胞归类于LSIL。
图2.LSIL。挖空细胞，即核周出现一个大的透亮区，边界清晰，边缘胞质略显浓厚。TBS上提到，只有核周空晕和透亮而无核异常时，不足以判读LSIL。但如上图这种典型的挖空细胞在我看来并无明显的“核异常”，不用太纠结于此，见到这种典型的挖空细胞就可以直接判读LSIL，要注意的是“假挖空细胞”，如反应性改变形成的'核周空晕”和“糖原化”的细胞。
图3.“假挖空细胞”。前面说过这种形态一般出现在有霉菌和滴虫的样本中，与真正的挖空细胞(HPV感染引起的细胞改变）相比，只出现窄窄的核周空晕，左边细胞核出现淡染；右边细胞核深染，有增大，由于图片只截取了局部，增大多少没有一个很好的对照，但它确实来自一张反应性的涂片，像这种如果看着就是倾向挖空细胞，仿佛有一定的核异常，我们可以诊断为“非典型鳞状细胞，意义不明确（ASC-US）”，接下来会讲这个诊断类别。
图4.“假挖空细胞”。中层细胞糖原聚集较多时，会出现“假挖空”现象。糖原形成的空晕通常伴有黄色的折射光。
图5.挖空细胞。再来感受一下真正挖空细胞的形态。
图6.LSIL。以上四幅图来自同一张涂片，每张图里都可以找到作为参照的中表层细胞的细胞核（红箭头），左上一片角化型的鳞状细胞，蓝箭头所示疑似挖空细胞；右上可见一个核明显增大的细胞，核面积大于中层细胞核面积的3倍以上，并且核深染，染色质增粗，核质比增大；左下的一片细胞也是如此；右下图中没有病变细胞，绿箭头所示细胞核大小也就相当于中表层细胞核大小的2倍左右。即使没有挖空细胞，这也足已判读为LSIL，因为挖空细胞不是诊断LSIL的必备条件。
图7.LSIL。核增大至中表层细胞的3倍以上，细胞核大小不一，核膜不规则，核深染，染色质粗糙，部分细胞核染色质呈“煤污样”。
图8.LSIL。“煤污样”的染色质。LSIL的细胞常常表现为双核或者多核，估算核增大倍数，要以1个核的大小去估算，不能以一个细胞内的双核或者多个核的总面积去与中表层细胞核的比较。
图9.妊娠相关的细胞学改变，蜕膜细胞。蜕膜细胞累及子宫颈间质时可以被采样取到，如上图细胞类似于LSIL，与成熟的鳞状上皮细胞相比，细胞质边缘不清晰，细胞核具有核仁，染色质细颗粒状且分布不均，了解妊娠病史很重要。
图10.疱疹病毒引起的细胞改变。当疱疹病毒引起的细胞改变不那么典型时，会出现类似于LSIL的形态，注意找寻其他视野中典型的疱疹病毒引起的细胞改变，有助于将其归类为NILM。
前面提到的修复细胞、放疗反应性细胞改变，细胞核常常增大不止3倍，所以除了核增大至3倍，还要参考其他标准，可以再往回看看，做做对比。
细胞学诊断为LSIL的病例，CIN2及以上病变的发生率为14%-20%（阴道镜活组织检查）。
对细胞大小的判断有很强的的主观性，对于那些“像挖空细胞又不太确定”，“核增大至3倍好像又不太到3倍”，“达到诊断标准了，但就这么一个细胞”，“超出了反应性细胞改变，但达不到LSIL”，对于这一类，TBS给出了一个模棱两可的诊断类别:非典型鳞状细胞，意义不明确（ASC-US）。
ASC-US诊断标准：
细胞核面积大约是正常中表层鳞状细胞核面积的2.5-3倍。
核质比轻微增高。
核轻度深染及不规则的染色质分布。
核膜轻度不规则。
不太确定的挖空细胞。
细胞核异常伴有深橘黄色的细胞质（非典型角化不全）。
简单来说：ASC-UC适用于提示为LSIL的细胞学改变，判读对象多指中表层鳞状细胞和表层鳞状细胞（也有例外，后面要是能想到的话，接着聊），细胞改变在“质”和“量”上不足以判读为LSIL。唯一量化的标准是细胞核是中表层鳞状细胞核的2.5-3倍。
图11.这张图在核的大小方面对ASC-US和LSIL进行了比较。
图12.ASC-US。左图细胞中出现了三个核，核有增大，目测核达不到中表层鳞状细胞核的3倍，核质比似乎不增大，染色质是增加的，这种细胞就可以归类为ASC-US。右图靠上的细胞中有对紧挨着双核，核周有空晕，仅看这个也不好归类，往下有两个增大的细胞核，核型不规则，其中一个近似三角形，核质比增大不明显。即使这两例组织学检查都正常，也不影响我们把它归类于ASC-US。
图13.ASC-US。图中一个细胞细胞核面积是中表层鳞状细胞核面积的2-3倍，核膜轻度不规则。
图14.ASC-US.图中中表层细胞具有增大的细胞核和轻度的核膜不规则，尚 不足以判读为LSIL。
图15.ASC-US（非典型角化不全）.细胞呈现出深橘红色的胞质及小的固缩核时，称之为“角化不全”，如果出现核增大，核深染及核膜不规则或出现三维细胞团簇，称之为"非典型角化不全”。左上图示一个非典型的双核中层鳞状细胞，细胞核挤压变形；右上图示成片的鳞状细胞，一些细胞核有增大，有核周空晕和双核；左下 图示成片的并且呈梭形的鳞状细胞，有核增大，核深染；右下图示也是成片的拉长的鳞状细胞，细胞核细长，深染，拥挤。
图16.ASC-US,非典型修复。图中具有修复性改变的细胞团，染色质分布不均，核质比增大，这类表现为非典型修复。
ASC-UC适用于提示为LSIL的细胞学改变，要注意不能把反应性的改变或者LISL过多的往里面放，通常以ASC-US与LSIL的诊断比例小于3作为质控标准。
细胞学诊断为ASC-US的病例，CIN2及以上病变的发生率为3%-15%（阴道镜活组织检查）。
