现在肺癌的预后评估，已经不仅仅是看TNM分期这么简单了。
而是在分期的基础上结合影像、病理、基因乃至手术进行综合评估。
针对其中的高危患者，尤其是在携带强力驱动基因的情况下，开展积极的术后辅助靶向治疗，是一个非常重要的保护策略。
不过，很多人对靶向治疗是抗拒的。
除了恐惧靶向治疗的副作用以外，还会担心过早地应用靶向治疗会引发药物耐药，导致真正需要的时候无药可用。
前几天问诊时，我就收到了一个来自患者的灵魂拷问：
术后直接靶向治疗和复发以后再上靶向药，效果到底有什么区别？
术后辅助治疗的逻辑
Q1：为什么要上术后辅助治疗？
Q2：为什么要先上术后辅助治疗，而不是等复发以后再上？
因为对于可手术的肺癌患者来说，实现长治久安的最重要保障，是通过手术最大程度地移除肿瘤细胞。
术后化疗 vs 术后靶向
所以，一直以来，针对早期肺癌是不打化疗的，因为打了也没效果。
为了达到这个目的，作者设置了近乎苛刻的入组条件：
1.所有患者在合并肺部磨玻璃结节的同时，也罹患其他恶性肿瘤，并鉴于该恶性肿瘤的分期考虑，接受了化疗；
2.患者在化疗前后，均接受针对肺部的CT检查；
3.所有肺部磨玻璃结节均接受手术治疗，并确诊为肺腺癌；
4.肺部磨玻璃结节对化疗的反应性，基于影像和病理的具体评估。
最终，在洋洋洒洒的资料库中，作者筛选得到44个符合入组标准的患者，总共携带55枚可评估的磨玻璃肺腺癌。
最终的影像学评估结果：所有磨玻璃结节要么保持不变，要么扩大。
在病理学评估上，同样没有观察到针对化疗出现的治疗后反应。
结论也是非常简单，和标题一样。
"ground-glass opacity-feature lung adenocarinoma has no response to chemotherapy"
磨玻璃肺腺癌对化疗不会产生治疗反应。
术后靶向 vs 复发靶向
结合前文，先上靶向的目的，就是最大程度提高手术效果，降低术后复发率，最终提高总生存。
简单理解，先上靶向的好处是，在延长第一段无疾病生存时间的同时，进一步延长总生存期。
相关的循证医学证据很多，简单罗列几个：
1. 延长无疾病生存时间：
针对IB期患者开展的CORIN研究中，术后口服埃克替尼相比对照组，实现了更好的无疾病生存时间。
分析发现，相比对照组，术后口服埃克替尼有效降低复发风险达80%。
2. 延长总生存时间：
今年刚发布的ICTAN研究中，研究者针对II-IIIA期患者，开展术后化疗并续贯埃克替尼辅助治疗，发现相比单纯的化疗可以实现更加长久的总生存时间。
针对IB-IIIA期患者开展的ADAURA研究也显示，术后积极的奥希替尼治疗，可以显著改善总体患者的总生存率。
此外，2023年9月发表于柳叶刀子刊<EClinicalMedicine>上的研究中，研究者发现，即便是I期肺癌小细胞肺癌，在有效筛选识别风险的前提下，针对其中的高危人群开展积极术后辅助靶向治疗，也可以带来更好的疾病控制率和总生存率。
所以，先上靶向药有优势。
说到这里，有朋友可能会说：这里比较的是一线治疗模式，并没有对二线治疗模式进行分门别类。
就是，在刚开始没上靶向治疗的那个亚组人群中，会不会有相当一部分患者，后面也没上靶向治疗呢？
我的理解是，每个人的生命都很珍贵，现在大家都知道靶向治疗效果很好了，那在可以尝试的情况下，都会尽可能争取尝试。
你会这么做，他们也同样会这么做。
如果有一部分没有做到，那就是受限于很多客观条件的限制，而这样的限制，在每个群体当中，应该也是均衡存在的。
刚开始直接吃靶向药的，也有因为各种不良反应没吃几天就自己停掉的；
刚开始没吃靶向药的，也有因为各种原因，最终依然没吃上的。
各种情况和可能性，都是均衡存在的。
并不是所有问题都需要数据来证明，有些靠常理就可以了。
靶向到底如何决策？
也许有人会问：靶向药如果这么好，那么只要浸润并且携带了驱动基因，就都可以上了？
这倒也未必。
一方面，还是引用这个研究的数据，发现针对中/低危I期肺癌，额外的术后靶向治疗并不能带来更好的治疗效果。
为什么？
因为中/低危早期肺癌，效果本就已经非常好，可以提高的效果空间并不大，即便加上靶向，提升也不明显。
这就像补课，给差生补课，可以从60分提到80分，但是给已经拿了95分的优等生补课，效果就不明显了。
与此同时，过度使用靶向药可能会带来耐药风险。
我之前跟大家聊过，影响靶向治疗有效使用时间的，是基因特点、干预模式和肿瘤负荷。
所以，对每个患者而言，在基因特点、肿瘤负荷已经基本确定的情况下，某种特定的干预模式可使用的最大时长，或许是在冥冥之中已经基本确定。
就像每个人的血条一样：前面用多了，后面剩下的的也就少了。
所以，术后靶向药一定要仔细评估后再决定要不要用，过分滥用不好，但过分保守也不行。
回到最初的问题：肺癌术后靶向药，是选择术后直接吃，还是复发以后吃？
有风险的，术后直接吃，勇于拔刀才能最大程度地击溃敌人。
很安全的，术后不要吃，好铁用在刀刃上，留着子弹，等敌人靠近了再打。
【版权声明】版权归肿瘤资讯所有。欢迎个人转发分享，其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容，须获得授权，且在醒目位置处注明「转自：良医汇患者指南]
