为了分享、传递科学抗癌经验；推进肺癌患者全程管理及随访、提升患者信心和生存获益；增进良好医患关系，本期《实例就是实力》特别邀请到上海交通大学附属胸科医院张伟教授进行访谈，分享临床实践中应用阿来替尼治疗肺癌患者的真实案例以及诊疗过程中的所思所想。
· 本期讲述者 ·
张伟 教授
· 上海交通大学附属胸科医院呼吸内科
· 主任医师， 博士， 博士生导师
· CSCO抗血管靶向治疗委员会 常委
· CACA个案管理专业委员会 常委
· 上海市医学会呼吸病学专科分会肺癌学组 委员
· 上海市医学会呼吸病学专科分会 青年委员
· 上海市女医师协会肺癌专委会 委员
· 中国医药教育协会肿瘤转移专业委员会 委员
· 上海市科委技术评审专家库成员
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医生视角
今天的主角小陈（注：化名），作为一名30岁的青年，最大的爱好就是打篮球，据他家里人说，曾经的他差点就走上了职业运动员的道路，即便已经工作了，每周也要至少打上一场。
2018年6月的时候，他开始出现咳嗽的症状，伴胸闷气急，起初以为只是身体跟不上运动量了，在家里提起这个事以后，他的父亲非常警觉地让他去医院检查，这里要特别表扬他父亲的健康意识。如果发现有什么早期症状、问题，不能确定原因，就应该及时到医院就诊查看。
他在当地医院做了检查，胸部CT提示左肺占位伴心包、胸腔积液，针对那个特殊占位，当地医院采取了左锁骨上淋巴结的活检，病理结果提示腺癌，磁共振结果提示第一腰椎转移，脑MRI提示左侧脑室前角点状异常信号，也同样考虑转移。拿到这个结果，他们一家人都惊呆了，难以置信，这个时候还是他父亲，非常冷静地预约了我院的门诊，拟进一步检查及治疗。
患者到我科韩宝惠教授门诊就诊，收入病房进行了锁骨上淋巴结活检，病理提示低分化转移性肺腺癌。结合影像诊断，患者可以确诊为支气管肺癌晚期，已经出现了肺、肝、脑、心包，骨及纵隔淋巴结转移。拿到这个结果，小陈的家人非常着急，小陈本人则完全呆滞，毕竟“晚期”这个字眼对他们而言太过沉重了，我看到小陈父亲的脸上也出现了慌乱，靠在墙上默默流泪。
但我们考虑到小陈年纪轻轻，病理类型腺癌，很可能存在致癌驱动基因，于是推荐进行NGS检测。目的是获得精准有效治疗：这就好像投篮，要通过基因检测找到篮筐，才能准确地命中。
在等待基因检测结果期间，他的家人已经迫不及待要求我们采取治疗措施，于是我们给予患者两个周期的AC方案化疗（培美曲塞+卡铂），疗效评估是部分缓解。两个周期的化疗后，小陈的症状明显改善，精神状态也较前好转。这时患者的基因检测报告显示：ALK融合阳性。这是一个由于接受ALK-TKI治疗可以获得较好预后而被俗称为“钻石突变”的基因，可以使用针对该靶点的ALK-TKI药物。ALK-TKI就像篮球场上的神射手，可以起到非常好的疗效，当时比较幸运的是二代ALK-TKI药物——阿来替尼刚刚上市。在针对ALK融合阳性的晚期非小细胞肺癌患者的III期ALEX研究中，二代ALK-TKI阿来替尼一线治疗ALK融合阳性的晚期非小细胞肺癌患者，中位无进展生存期（PFS）达到了34个月，这表示它可以帮助很多患者获得长期的生存。当我们将基因检测结果告知小陈及他的家人，并表示可以使用靶向药获得更好的疗效以后，他们都松了一口气，我们考虑到化疗的效果也非常不错，而且小陈比较年轻，只有30岁，而且多处转移，肿瘤负荷较大，耐受性也比较好，所以采取了阿来替尼联合化疗的联合治疗方案。
2018年7月开始，小陈开始接受阿来替尼联合化疗的治疗，一直到现在，期间依据病情调整化疗剂量及治疗间隔时间，阿来替尼则一直在服用。整个治疗期间，患者耐受性比较好，除轻度乏力及纳差，没有其他不良反应，阿来替尼的治疗并没有对小陈带来生活质量的的影响。他的状态越来越好，症状逐渐消失，病灶接近CR（完全缓解）。最近一次复查是2024年5月，检查结果一切正常。6年来，看着他逐渐成熟的同时，身体逐渐好转，我也感到非常欣慰。当然，他也开始慢慢重新走上球场，从简单的投篮开始，到逐渐恢复自己的运动节奏。小陈告诉我们，他真的从来没想到过可以恢复得这么好。
专家寄语：ALK-TKI帮助患者达到慢病化管理，阿来替尼安全可靠帮助患者突破6年无进展生存
目前，在精准化个体治疗时代，对于晚期非小细胞肺癌的治疗，我们非常重视基因检测。因为靶向治疗为患者带来的获益非常显著，对比传统化疗，靶向治疗不仅可以延长患者的生存时间，也改善了患者的生活质量。ALK被称为“钻石突变”，因为患者在ALK-TKI的治疗下，生存延长非常显著，一些报道中患者的中位生存时间可以达到90个月，ALESIA研究中患者5年生存率也超过了66%，对比既往化疗时代个位数的5年生存率，这个提高非常明显，甚至将晚期肺癌患者逐步引领到“慢病化”的状态。
ALK-TKI的发展，也在逐渐增加给患者的获益。一代ALK-TKI克唑替尼的问世已经引发了轰动，而以二代ALK-TKI阿来替尼为代表的新一代TKI在临床研究中的表现更是让人振奋，同时，还显著改善了克唑替尼颅内疗效的缺陷，对于脑转移患者同样起到了非常好的疗效，安全性也明显提高。在ALESIA研究中，阿来替尼组的中位治疗时间达到了克唑替尼组的3倍以上（42.3个月 vs. 12.6个月），但≥3级不良事件的发生率要低于克唑替尼组（48.0%和54.8%）。阿来替尼在临床研究中对比克唑替尼取得了难得的PFS、OS双重阳性结果，体现了它为患者带来的获益。
小陈的治疗自2018年7月至今，已经接近6年，目前疗效达到了接近CR，肺部病灶及脑部病灶、锁骨上淋巴结病灶等转移病灶都有明显缩小，达到了深度缓解，同时治疗也未对小陈的生活质量产生影响。未来如果疾病进展，我们可能会考虑进行二次活检，依据患者的耐药机制开展更后线的精准治疗，例如使用其他的ALK-TKI序贯治疗等，帮助小陈达到更长的生存。
如今，在ALK-TKI的帮助下，ALK阳性晚期非小细胞肺癌患者正在逐渐进入慢病化管理。在这些患者的长期管理中，我们需要更加重视一线ALK-TKI的选择，以及长期的安全管理。不同的ALK-TKI的安全谱存在一定差异，如果未能做好安全管理，可能影响到患者的治疗依从性。所以需要随访患者病情做到慢病化管理。
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