1范围
本文件规定了医院感染的发病人群、消毒隔离措施及感控环节质量等涉及的医院感染防控工作制定的防控原则与对策。
本文件适用于各级医疗机构的医院感染防控。
2规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
WS/T313-2019医务人员手卫生规范
WS/T367-2012医疗机构消毒技术规范
WS/T 311-2009医院隔离技术规范
WS/T 368-2012医院空气净化管理规范
WS/T511-2016经空气传播疾病医院感染预防与控制规范
WS/T509-2016重症监护病房医院感染预防与控制规范
WS488-2016医院中央空调系统运行管理
WS394-2012公共场所集中空调通风系统卫生规范
WS396-2012公共场所集中空调通风系统清洗消毒规范
GB27948-2020空气消毒剂通用要求
医院感染管理办法
医疗废物管理条例
医疗卫生机构医疗废物管理办法
3术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1医院感染 hospita! Infection
指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后 48 小时内发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
3.2无菌技术aseptic technique
在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物侵入人体的一系列操作技术。
3.3标准预防standardprecaution
针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则3.4
3.4手卫生handhygiene
为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
3.5血管导管相关感染 Vessel Catheter Associated Infection，简称 VCAI
是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性且与其他部位感染无关的感染包括血管导管相关局部感染和血流感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热 (>38℃)、寒颤或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果:外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
3.6中心静脉导管 central venous catheter，CVC
指穿颈内静脉和锁骨下静脉及股静脉的导管，前端位于上腔静脉的下三分之一端，前端可达到上腔静脉与右心房的连接处。
3.7经外周静脉置入中心静脉导管Peripherally Inserted Central Catheter，PICC
指由外周静脉穿刺导管插管，其导管的尖端定位于上腔静脉。通常选择肘部的贵要静脉、正中静脉和头静脉。
3.8常居菌 resident skin flora
能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。
3.9暂居菌transientskin flora
寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。
3.10接触隔离 contact isolation
对能通过接触开放创口传播的疾病的隔离。适用于狂犬病、破伤风、肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等。
隔离要点: 医务人员接触患者时穿隔离衣、戴口罩，必要时戴手套:患者用过的污染物品严格消毒灭菌或焚烧。
3.11呼吸机相关性肺炎Ventilator associated pneumonia，VAP
是指机械通气 (MV)48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎 (Hospital-acquired pneumonia，HAP)的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。
3.12清洁cleansing
是指用物理方法清除污染物体表面的有机物和污迹、尘埃。
常用的清洁方法有水洗、机械去污及去污剂去污。
3.13消毒 disinfection
清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理
3.14灭菌 sterilization
杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。
3.15医院感染暴发healthcareacquiredinfection outbreak
是指在医疗机构或其科室的患者及医务人员中，短时间出现3 例或以上同种同源感染病例的现象。
3.16医院获得性肺炎Hospital-acquired pneumonia，HAP
亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia，NP)，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。
3.17多重耐药菌Multidrug-Resistant Organism，MDRO
主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
4 医院感染应对策略与质量控制
4.1外科手术部位感染的预防
4.1.1手术部管理要求
4.1.1.1手术部(室)应局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
4.1.1.2手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。
4.1.1.3 工作人员应当具备手术部(室)医院感染防控及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行医院感染防控相关规章制度和工作规范。
4.1.1.4手术部(室)应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，提供必要的防护用品，保障务人员的职业安全。医务人员应遵守标准预防原则，正确使用各种防护用品，减少职业暴露的发生。
4.1.1.5医疗废物按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》进行分类、处理。
4.1.2医务人员的管理
4.1.2.1 手术部(室)的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范。
4.1.2.2进入手术部(室)的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣(穿着规范)、鞋帽和医用外科口罩。非感染手术和感染手术应分室进行、如在同一手术间进行。应先安排非感染手术再安排感染手术。
4.1.2.3在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。
4.1.2.4医务人员不能在手术者背后传递器械、器具等物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。
4.1.2.5 实施外科手消毒的人员，手消毒后只能触及无菌物品和无菌区域；若不慎接触非无菌物品或区域后应重新进行手消毒。
4.1.26穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。
4.1.2.7 有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员,在未治愈前不应当参加手术。
4.1.2.8 手术结束后，医务人员应将脱下的手术衣、手套、口罩等物品放入指定位置后，方可离开手术室。
4.1.3手术前预防措施
4.1.3.1 尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行术。
4.1.3.2有效控制糖尿病患者的血糖水平
4.1.3.3 患者术前沐浴，正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
4.1.3.4 消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染采用批准的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
4.1.3.5 合理应用抗菌药物，如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前0.5~1小时内或诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
4.1.3.6有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员在未治愈前不应当参加手术。
4.1.37手术人员要严格按照WS/T313-2019进行外科手消毒。
4.1.3.8 重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
4.1.4手术中的预防措施
4.1.4.1保证手术室门关闭，保持手术室正压通气，最大限度减少人员数量和流动。
4.1.4.2保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
4.1.4.3手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
4.1.4.4若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于 1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
4.1.4.5手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
4.1.4.6 术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
4.1.4.7冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
4.1.4.8对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
4.1.4.9缝合前可使用碘伏(聚维酮)溶液冲洗切口，而不应使用抗菌药物冲洗切口。
4.1.5手术后预防措施
4.1.5.1 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
4.1.5.2为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
4.1.5.3术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
4.1.5.4定时观察手术部位切口情况，分泌物行微生物培养，根据微生物报告及手术情况，对感染及时诊断、治疗和监测。
4.1.5.5改善术后患者营养状态，调节水、电解质及酸碱平衡。
4.1.6手术部环境卫生学管理
4.1.6.1 手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。
4.1.6.2 手术部(室)的工作区域，地面和各种设施、仪器设备的表面，应当每 24 小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁、消毒处理。
4.1.6.3 不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用，标识清楚，使用后分开清洗消毒，晾干备用。用于清洁、消毒的拖布、抹布宜使用微细纤维材料。
4.1.6.4手术床上用品一人一用一更换。
4.1.6.5接送手术病人平车保持清洁，平车上的铺单一人一换。
4.1.7手术用器械、器具的管理要求
4.1.7.1 手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须一用一灭菌。
4.1.7.2一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4.1.7.3 麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。
4.1.7.4医务人员使用无菌物品和器械时，应当查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品不得使用。
4.1.7.5无菌持物钳干式保存有效时间为4小时，过期重新更换灭菌。
4.1.8洁净手术部维护与保养要求
4.1.8.1空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。
4.1.8.2新风机组粗效滤网宜每 2d 清洁一次:粗效过滤器宜1月2月更换一次;中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次;亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。
4.18.3末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。
4.1.8.4排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。
4.1.8.5 定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇新型冠状病毒、炭痘、气性坏痘、肮病毒、结核及不明原因的传染病等，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。
4.1.8.6设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护，并制定运行手册，有检查和记录。
4.1.9其他
4.1.9.1 评估是否在手术进行时，确保组织内抗菌药物的浓度，依据评估数据确定在适当时机应用抗菌药物。以确保手术过程中不发生医院感染。
4.1.9.2制定开放性手术与闭合式手术不同的干预措施与操作方案。
4.1.9.3评估病人的具体状况与干预措施的相关性。
4.1.9.4制定病人术中与术前血糖指标的质控预案。
4.1.9.5 术前、术后、洗浴与感冒的预防。
4.1.9.6有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病,以及携带或感染多重耐药菌的医务人员在未治愈前不应当参加手术。
4.2血管导管相关感染的预防
4.2.1管理要求
4.2.1.1 医疗机构应当健全预防血管导管相关感染的规章制度，制定并落实预防与控制血管导管相关感染的工作规范和操作规程，明确相关责任部门和人员职责。
4.2.1.2 应当由取得医师、护士执业资格，并经过相应技术培训的医师、护士执行血管导管留置维护与使用。
4.2.1.3 相关医务人员应当接受各类血管导管使用指征、置管方法、使用与维护、血管导管相关感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程，并对患者及家属进行相关知识的宣教。
4.2.1.4医务人员应当评估患者发生血管导管相关感染的风险因素，实施预防和控制血管导管相关感染的工作措施。
4.2.1.5中心导管置管环境应当符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构II类环境要求。
4.2.1.6医疗机构应当建立血管导管相关感染的主动监测和报告体系，开展血管导管相关感染的监测，定期进行分析反馈，持续质量改进，预防感染，有效降低感染率。
4.2.1.7静脉留置针的管理与对策:
a) 导管的插入部位的包扎，一般使用抗菌纱布或透明敷材。如果是儿童患者，更换时有导致导管移动的危险，使用透明敷材比较好，不需要定期更换，可以在发现问题后再更换。
b)检查导管插入部位，是否有异常的压痛，来进行确认。
c)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
d不常规使用抗菌药物预防导管相关血流感染。
4.2.2静脉内导管类器材的管理感染对策
4.2.2.1静脉内导管的管理与对策:
a)置入导管类器材时:
1)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾):置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
2) 严格按照 WS/T313-2019 的规定认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
3)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
4)选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，其次是颈内静脉，尽量避免使用股静脉。
5) 采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
6) 患疗肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
b)置入导管类器材后:
1) 应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
2)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。
3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范
4)保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。
5)告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。
7)外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。严格保证输注液体的无菌。
8)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48 小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
9) 怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。建议行导管穿刺部位血培养。
10)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
11)导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
4.2.3末梢静脉导管及支架
末梢静脉导管容易导致静脉炎症，不增加静脉炎症的前提是加大更换末梢静脉导管及支架的更换时间间隔。
4.2.4中心静脉导管(支架)
4.2.4.1 中心静脉导管在插入前和更换包扎用的敷料时，使用含有>0.5%氯己定的酒精制剂对皮肤进行消毒预处理。
4.2.4.2 通过对血管穿刺部位进行消毒，由血管内留置导管及支架带来血流感染的风险有所减少，因此，在实施中心静脉导管插入手术时，务必同时采取预防感染的措施。
4.2.4.3 在进行中心静脉导管插入或者更换引导金属线时，请务必进行预防感染的操作。
4.2.4.4不要对中心静脉导管进行频繁更换。
4.2.4.5中心静脉置管时，应使用最大无菌屏障。 (如应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，铺覆盖全身的无菌单等)。
4.2.4.6在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症(如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位)的风险。
4.2.4.7对于成人，尽量避免选择股静脉作为穿刺点。
4.2.4.8 当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈内静脉或股静脉，以减少感染风险。
4.2.4.9 对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。首选颈内静脉置管。
4.2.4.10对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造痿或植入等方式而非 CVC
4.2.4.11使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。
4.2.4.12当无必要时，应及时拔除导管。
4.2.4.13当遵守无菌技术不能得到保证情况下(如急诊放置导管)，应尽快更换导管，即48小时内。
4.3导尿管置入后的管理与预防感染
4.3.1 导尿管密封性管理
严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，避免尿道损伤和尿路感染。对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
4.3.2导尿术感染预防
4.3.2.1 医务人员要严格按照 WS/T313 要求，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
4.3.2.2严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔,避免损伤尿道粘膜。正确铺无菌,避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
4.3.2.3 充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性:先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性:先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴肛门。
4.3.2.4置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
4.3.2.5尿管更换频次按说明书进行。
4.3.3 导尿管感染预防与控制
4.3.3.1 妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
4.3.3.2 应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
4.3.3.3 留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。
4.3.3.4 留取大量尿标本时，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。
4.3.3.5留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
4.3.3.6 患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护,不应当把导管浸入水中。长期留置导尿管患者不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
4.3.3.7 患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
4.3.3.8有完整的操作记录。
4.4呼吸机相关性肺炎的预防对策
4.4.1呼吸机的使用方法
呼吸机抢救或治疗呼吸功能不全或呼吸衰竭病人，以增加或供给病人通气及(或)传输气雾剂为基础而设计的生命支持的一种机械通气设备。
4.4.2呼吸机的使用消毒、洁净管理规范
a) 呼吸机及附属物品的消毒如下:
1)呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒 1~2次;
2) 呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换:
3)呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。
b）应遵循 WS/T367的管理要求和消毒灭菌基本原则。
c）高度危险性物品应一人一用一灭菌，中度危险性物品应一人一用一消毒。应遵循WS 310.1的管理要求，呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，应由消毒供应中心(CSSD)回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。
d)使用中的呼吸机外壳、按钮、面板等应保持清洁与干燥，每日至少擦拭消毒一次，遇污染应及时进行消毒;每位患者使用后应终末消毒。发生疑似或者确认医院感染暴发时应增加清洁消毒频次。
e)应使用细菌过滤器防止麻醉机呼吸机内部污染。复用的细菌过滤器清洁消毒应遵循生产厂家的使用说明，一次性细菌过滤器应一次性使用。感染性疾病患者使用后应立即更换。加热湿化器、活瓣和管路应一人一用一消毒，遇污染或故障时应及时更换。
f）频繁接触的诊疗环境表面，如床栏杆、床头桌、呼叫按钮等，应保持清洁与干燥，每天至少消毒一次，遇污染时及时消毒，每位患者使用后应终末消毒。
g)病床隔帘应保持清洁与干燥，遇污染时应及时更换。
4.4.3气管插管的管理与注意事项
4.4.3.1 严格掌握适应症。
4.4.3.2尽可能避免气管内插管
4.4.3.3条件允许时尽量使用无创正压通气(NIPPV)。
4.4.4呼吸机路管的更换方法与预防感染对策
4.4.4.1呼吸机回路管道的更换方法
——维护呼吸机管路:
仅在出现肉眼可见污渍或出现故障时更换呼吸机管路
根据需要而非按照固定时间表来更换呼吸机管路。
——呼吸机回路内的冷凝水定期排液并严格处置:
可以通过使用面罩来去除冷凝水。面罩不需要每48小时换一次。 通过使用面罩可以避免冷凝水的积累。 插管时要严格处理分泌物。 拔管时在插管的空气出来之前或在移动管之前，要确保分泌液能被除去 严格使用气管内插管，病原体通过气管内管道直接到达下气道 人工呼吸器的呼吸回路不定期更换 如在使用期限的呼吸回路有肉眼可见的污染物时，应及时更换。 4.4. 4. 2呼吸机相关肺炎预防与控制规范
4.5医院环境与医院感染的防控
下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒:
a) 接触患者前;
b) 清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前;
c) 暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后;
d)接触患者后;
e)接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后:
f)穿脱隔离衣前后，戴手套前、摘手套后。
4.5.1.2下列情况应洗手:
a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时;
b)可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时
4.5.1.3 手部没有肉眼可见污染时，可使用手消毒剂进行卫生手消毒。
4.5.1.4下列情况时医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒:
a)接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后:
b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
4.5.2环境表面清洁、消毒方法
4.5.2.1 消毒、灭菌方法的选择原则。
4.5.2.1.1 根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法
a)高度危险性物品，应采用灭菌方法处理:
b)中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法
c)低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或作清洁处理;遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。
4.5.2.1.2根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法:
a)耐高温、耐湿的诊疗器械和物品，应首选压力蒸汽灭菌:耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。
b)不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。
c)物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射;多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。
4.6血液透析医院感染的预防
a) 标准预防措施:仅血液、体液分泌物、排泄物等接触的时候穿戴手套
b)透析室感染控制:只要接触患者和透析器材的时候都要穿戴手套。
c)标准预防措施:供药器材、器具、药剂等均可共同使用。
d)透析室感染控制:所有器材都不可以公用。药品托盘与手推车也不通用
e) 透析室的感染控制措施包括手卫生，限制共用耗材、器械、药剂和药盘。同时禁止共用送药手推车。
由于透析室的环境表面极有可能传播病原体，因此除了标准的预防措施外，还应采取更严格的预防措施。
4.7医务人员血源性病原体职业暴露防控
4.7.1血液暴露感染群体
4.7.1.1 艾滋病病毒职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。
4.7.1.2医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施:
a) 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
b)在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜:有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
c)医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
d)医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
e)使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒,或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。
f)禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器
4.7.2血源性暴露损伤处置方案
4.7.2.1 局部处理措施
a) 锐器伤:
1) 依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压。
2)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%聚维酮碘(碘伏)进行消毒。
b) 黏膜暴露:
用生理盐水反复冲洗污染的黏膜，直至冲洗干净。
4.7.2.2血液暴露事件报告
a)报告部门负责人(医生向科主任报告，护士或工勤人员向护士长报告)
b)填写“职业暴露个案登记表”，部门负责人签字后送交主管部门。
4.7.2.3评估与预防
a)主管部门接到报告后应尽快评估职业暴露情况，并尽可能在 24 h内采取预防措施。
b)立即给发生职业暴露的医务人员开具HBsAg、抗-HBs、ALT、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检查单。
c)若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检测结果未知，主管医生应立即给患者开具这些项目的检查单。
d）患者 HBsAg(+):
1)医务人员抗-HBs<10mu/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400U，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20μg)，于1个月和6个月后分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗(各20μg);
2)医务人员抗-HBs≥10mU/ml者，可不进行特殊处理
3)暴露后3个月、6个月应检查HBsAg、抗-HBs、ALT。
e) 患者抗-HCV(+):发生职业暴露的医务人员抗-HCV(-)，暴露后3个月、6 个月应检查抗-HCV、ALT，并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。
f)患者抗-HIV(+):应立即向分管院长及当地疾病预防控制中心报告。由疾病预防控制中心进行评估与防护指导,根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。暴露后1个月、2个月、3个月、6个月应检查抗HIV。
g)患者 TPHA(+):
1)推荐方案:苄星青霉素，24万 U，单次肌注;
2)青霉素过敏:多西环素(强力霉素)100mg，2次/d，连用14天:或四环素500mg4次/d，口服，连用14天:头曲松最佳剂量和疗程尚未确定，推荐1g/d，肌注，连用8~10天:或阿奇霉素2g，单次口服，但已有耐药报道。
4.7.2.4随访和咨询
a)主管部门负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访:
b)在处理过程中，主管部门应为职业暴露当事人提供咨询，必要时请心理医生帮助减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪;
c) 医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。
4.7.3发生职业暴露后的处理措施
4.7.3.1 4医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施:
a)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜:
b)污染眼部等黏膜时，应用大量等渗氯化钠溶液反复对黏膜进行冲洗;
c)如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，近心端向远心端挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压;
d）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如:75%乙醇或者 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口;被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
4.7.3.2医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。
艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。
发生以下情形时，确定为一级暴露:
暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品; 暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。
发生以下情形时，确定为二级暴露:
暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品: 暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长;或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。
发生以下情形时，确定为三级暴露:
暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品; 暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。 暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。
经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型;
经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4 计数低者，为重度类型:
不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。
4.7.3.4医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。
a) 预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用 28 天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28 天:
b) 预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，尽可能在2小时内进行预防性用药，最好在24小时内实施，但不超过 72 小时:即使超过72小时，也应当实施预防性用药;
c) 发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药:发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序:
d)发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序;
e)暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。
4.7.3.5医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括:在暴露后立即、第4周、第8周、第12周及24周时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。
4.7.4登记和报告
医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，登记的内容包括:艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过:暴露方式:暴露的具体部位及损伤程度:暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况;处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况;定期检测及随访情况。
4.8多重耐药菌的预防与对策
4.8.1 基本要求
4.8.1.1 针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和预防与控制措施。
4.8.1.2 有多部门(临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门、医务部门、护理部门等)多重耐药菌感染预防与控制的合作机制。
4.8.1.3 至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
4.8.2多重耐药菌的监测
4.8.2.1 监测方法
4.8.2.1.1监测方法包括日常监测、主动筛查和暴发监测。日常监测包括临床标本和环境 DRO监测;主动筛查是通过对无感染症状患者的标本(如鼻拭子、咽拭子、拭子或大便)进行培养、检测，发现 MDRO 定植者:暴发监测指重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源MDRO及其感染情况。
4.8.2.1.2除科学研究需要，不建议常规开展环境 MDRO监测，仅当有流行病学证据提示MDRO的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测。
4.8.2.2监测指标
4.8.2.2.1 MDRO感染/定植现患率，指某个时间段内“MDRO感染及定植例数/目标监测人群总例数”的百分数表示。现患率是指流行的普遍程度，特定时间段内单位特定人群中MDRO感染 /定植的频数。
4.8.2.2.2 MDRO感染/定植发病率，以“新发的MDRO 感染及定植例数/千住院日，或例/月”表示。发病率指特定时间段内单位特定人群中新发的 DRO 感染/定植的频数，说明新发或增加的DRO感染/定植的频率高低。
4.8.2.2.3MDRO绝对数及其在总分离细菌中所占比例(均去除重复菌株)。
4.8.3手卫生
4.8.3.1 手卫生设施基本配置包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手设施(宜使用干手纸巾)、含醇类速干手消毒剂等。设置手卫生设施时应遵循方便可及原则。
4.8.3.2按世界卫生组织(WHO)提出的实施手卫生的 5个时刻，医务人员在接触患者前、实施清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液 /体液后以及接触患者环境后均应进行手卫生。
4.8.3.3手生方式包括洗手和卫生手消毒。当手部有肉眼可见的污染物时，应立即使用洗手液和流动水洗手，无可见污染物时宜使用含醇类的速干手消毒剂进行卫生手消毒。
4.8.3.4开展多种形式的手卫生宣传活动，提高医务人员手卫生意识与技能。
4.8.3.5开展手卫生检查与信息反馈,切实提高医务人员手卫生的依从性和正确率。应符合WS/T313的要求。
4.8.4隔离
4.8.4.1应尽量单间安置MDRO感染/定植患者。无单间时，可将相同MDRO感染/定植患者安置在同一房间。
4.8.4.2不应将DRO感染/定植患者与留置各种管道、有开放伤、手术后患者或免疫功能低下的患者安置在同一房间。
4.8.4.3主动筛查发现的MDRO定植患者也应采取有效的隔离措施。
4.8.4.4隔离房间或隔离区域应有专用隔离标识，并有注意事项提示。
4.8.4.5 隔离房间诊疗用品应专人专用。医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
4.8.4.6 医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应扩行手卫生。当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造痿管、造痿袋时，应使用手套、防渗隔离衣和防护面屏/护目镜。完成诊疗护理操作后，要及时规范摘脱防护用品，并进行手卫生。
4.8.4.7 多重耐药菌感染或者定植患者转科或到临床医技科室外出检查之前应当通知接诊的科室采取相应隔离措施。
4.8.4.8 MDRO感染患者、定植者的隔离期限，原则上应隔离至MDRO 感染临床症状好转或治愈，如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培养阴性。
4.8.5遵守无菌技术操作规程
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
4.8.6环境和设备清洁消毒
4.8.6.1遵循先清洁，再消毒原则，当受到患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。
4.8.6.2 感染/定植 DO 患者使用的低度危险医疗器械宜专用，并及时消毒处理。轮椅、车床担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，须在每次使用后擦拭消毒。4.8.6.3常用环境和设备消毒方法
4.8.6.4 有效氯200~500mg/L消毒剂擦拭作用时间>30min;1000 mg/L二氧化氯消毒剂擦拭作用30min;
4.8.6.5 70%~80%(体积比)乙醇擦拭物体表面两遍，作用3min: 1000~2000mg/L季盐类消毒剂擦拭，作用时间15~30 min;酸性氧化电位水流动冲洗浸泡消毒，作用3~5min 或反复擦洗消毒5min; 1000~2000g/L 过氧乙酸消毒剂擦拭，作用时间30 min;在密闭空间内，相对湿度>70%，采用浓度为60mg/m³的臭氧作用60~120mn:紫外线灯消毒物体表面，作用30min;其他符合有关规范的消毒产品如消毒湿巾，其使用方法与注意事项等应参照产品使用说明书。
4.8.6.6擦拭布巾、拖把、地巾宜采用集中机清洗、热力消毒、机械燥、装箱备用保存:不能集中处置的，应每次使用后进行清洗消毒，干燥保存。
4.8.6.7 MDRO感染/定植患者诊疗过程中产生的生活垃圾按照感染性医疗废物处置，使用双层医疗废物专用收集袋，鹅颈结式分层封扎后按照医疗废物管理有关规定进行处置。
4.8.6.8患者出院或转往其他科室后，应执行终末消毒。
4.8.6.9环境表面检出MDRO时，应增加清洁和消毒频率
4.8.7多耐菌医院感染暴发控制
4.8.7.1 暴发调查
初步调查步骤包括初步评价、初步调查。在暴发原因尚未明确之前，可根据临床诊断及初步评价的结果，凭经验针对可能的传播途径采取措施。在暴发原因及传播方式的假设提出后，应采取有针对性的措施，评价防控措施效果，并据此直接检验初步假设是否正确。深入调查的方法有病例对照研究、队列研究、干预试验、实验室检测等。医院感染暴发原因的假设最后均需通过干预措施的效果进行验证。
4.8.7.2暴发处置。
4.8.7.2.1 主动筛查识别感染和定植者。除常规临床标本检测发现 MDRO 感染者外，主动筛查是防范MDRO医院内传播，降低易感人群医院感染风险和改善预后的重要预防措施之一。
4.8.7.2.2 防止医务人员传播 MDRO 的措施包括手卫生，穿戴隔离衣、手套和防护面屏等措施的应用。
4.8.7.2.3减少环境污染，可选择终末清洁、消毒，使用专用设备和分组医疗护理等。在 ICU，建议将相同MDRO感染/定植患者安置在一个相对独立的空间，与其他患者分开护理人员也应独立轮班，实施分组护理。
4.8.7.2.4当MDRO 感染暴发且采取常规措施仍难以控制时，宜暂时关闭病房(区。对所有可能有MDRO 污染的仪器、设备进行全面清洗、消毒，同时对诊疗环境进行清洁消毒。发生 MDRO 医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，按《医院感染暴发报告及处理管理规范》的要求及时、准确报告。
4.8.8抗菌药物的合理使用
4.8.8.1 严格掌握应用指征
根据患者的症状、体征及血/尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌。
4.8.8.2 性感染者:以及经病原学检查，确诊为细菌性感染者，由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。
4.8.8.3 尽早实施目标性治疗尽量在抗菌治疗前及时留取相应合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，有针对性的进行抗菌治疗
4.8.8.4正确解读临床微生物检查结果区分感染病原菌和定植菌。对于细菌培养结果，须综合标本采集部位和采集方法、菌种及其耐药性，以及抗菌治疗反应等鉴别感染菌和定植菌。由于细菌耐药监测数据可能高于临床实际情况，须遵循以循证医学证据为基础的感染诊治指南，结合患者实际情况作出客观分析，合理选择抗菌药物治疗方案，减少广谱抗菌药物的应用或联合使用抗菌药物。
4.8.8.5 结合药物PK/PD特点选择合适的抗药物根据菌谱、菌活性、药物经济学以及药物PK/PD 特点等，合理选择抗菌药物品种、剂量、给药间隔、给药途径以及疗程。优先选择窄谱、高效、价廉的抗菌药物，避免无指征联合用药和局部用药，减少不必要的静脉输注抗菌药物。
4.8.8.6规范预防用药严格掌握预防性使用抗菌药物指征和围手术期预防应用抗菌药物的指征
4.8.9培训、宣传和教育
4.8.9.1 培训
培训要点包括MDRO 概念、分类、判断标准、流行现状、传播途径及危险因素，MDRO预防及控制的管理要求，隔离措施，感染和定植等相关知识，以及手卫生、职业防护、医疗废物处理等。可以采用岗前培训、继续教育、专题讲座等方式，亦可观看宣传教育片，接受现场指导等。
4.8.9.2 宣传
4.8.93 健康教育
