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骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCFs)可导致背部疼痛、椎体后凸、生活质量下降和死亡率增加。经皮椎体成形术治疗OVCFs可通过注射骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA)立即缓解疼痛并稳定骨折椎体。据报道，与双侧椎弓根椎体成形术相比，单侧椎弓根经皮椎体成形术(UVP)的临床结果相似。尽管在UVP中，骨水泥通常局限于椎体的同侧。因此，最终结果可能在椎体未加固的一侧明显变弱，这可能导致生物力学失衡并随后导致骨折椎体的再压缩，相邻椎间盘退变，并可能导致相邻椎体骨折。然而，在实际应用中，UVP因其节省手术时间、镇静剂量低和医疗费用低而更受欢迎。与双椎弓根入路相比，UVP由于骨密度、骨折类型、骨水泥粘度和注射技术的不同，在图像上有更多的变化。
椎体成形术的预后可能与骨水泥分布的类型有关。然而，据报道，大多数骨水泥分布是通过眼睛观察的方法进行主观标准分类的，没有报道客观的分型标准来获取骨水泥分布。由于手术技术的不同，单侧椎弓根入路和双椎弓根入路的骨水泥分布模式有很大的不同，最新的分类系统很难有效地适用于这两种入路。因此，本研究旨在通过骨水泥填充率(CFR)和直接观察法对UVP的骨水泥分布模式进行分类，并更准确地研究这些模式在预后方面的差异。
回顾性分析2019年1月至2019年12月155例接受UVP治疗的单节段OVCF患者的临床资料，平均随访时间20.3个月(图1)。
图1：弥漫型：骨水泥均匀分布在椎椎体长度度(BL)、宽度(BW)和高度(BH)的70%以上，定义为弥漫型，骨水泥填充率(CFR)>34%；块状型：骨水泥均匀分布在BL和BH的70%以上，BW的40%至70%之间，20%<CFR≤34%；双带型：骨水泥被分成两个区域且小于40%BH的区域，单区域CFR≤20%；单带型：骨水泥集中在一个区域，小于BH的40%，CFR≤20%。
患者取俯卧位，在C臂透视引导下定位骨折椎体。穿刺针经椎弓根插入椎体，通常在症状较重的一侧。工作通道建立后，在C臂透视下谨慎注入低粘度骨水泥，尽可能少地防止骨水泥泄漏。在骨水泥硬化后，立即撤除工作通道。
所有患者术后给予口服钙片和维生素D，术后每周给予福善美1次。术后1天复查患者的正位和侧位X线片，术后1至3天出院。术后定期复查(3个月、6个月、12个月、18个月及最后一次就诊)椎体X线片(图2、3、4)。
图2：该病例演示了弥漫型骨水泥填充率(CFR)的测定。
图3：该病例演示了块状型骨水泥填充率(CFR)的测定。
图4：该病例演示了双带型骨水泥填充率(CFR)的测定。
根据UVP治疗后X线图像上骨水泥在椎体内分布的差异，术后24 h拍摄正位片和侧位片，分为弥漫型、块状型、双带型和单带型。在X线正位片和侧位片上，骨水泥均匀分布在椎体长度(BL)、宽度(BW)和高度(BH)的70%以上为弥漫型。骨水泥均匀分布在椎体长度(BL)和高度(BH)的70%以上，椎体宽度的40 - 70%之间为块状型。在正位X线片和侧位X线片上将骨水泥分成两个区域，且小于40%椎体高度的区域为双带型。正位X线片和侧位X线片的骨水泥集中在一个区域，小于椎体高度的40%，属于单带型。
弥漫型最低的骨水泥填充率= (70% BLX 70% BWX70% BH)/(BLXBWXBH) = 34%。块状型最低的骨水泥填充率= (70% BLX 40% BWX70% BH)/(BLXBWXBH) = 20%。双带型或单带型各区域的最低的骨水泥填充率= (70% BLX 70% BWX40% BH)/(BLXBWXBH) = 20%。
155例患者中，男性19例，女性136例，年龄77.48±10.72(60-95岁)。根据方法中提到的骨水泥分布情况，将155个椎体细分为4组。弥漫型26例，块状型87例，双带型18例，单带型24例。4组患者的年龄、性别、BMI、BM t评分、胸椎、腰椎比值差异均无统计学意义。
各组间每椎体注射的骨水泥体积差异有统计学意义：单带型骨水泥量明显少于弥漫型和块状型。4组间骨水泥渗漏率无差异。
与术前相比，4组患者的VAS和ODI在初始和最终随访时均有显著改善(P < 0.001)。弥漫型和块状型的临床参数无明显差异。然而，单带型的VAS和ODI在初始和最终随访临床结果上存在显著差异(P < 0.001)(图5)。单带型的椎体再塌陷率显著高于其他组(P < 0.05)，翻修手术或二次椎体成形术也显著高于其他组(P < 0.05)。
图5：术前、初访、终访四种类型骨水泥分布，用VAS和ODI表示临床结果的比较。
新的骨水泥分布模式分类系统的新颖性可以应用于现实世界的手术和指导手术操作。经皮椎体成形术治疗OVCFs因其简单有效而被广泛接受。骨水泥可使骨折椎体强化并迅速缓解其症状。然而，椎体成形术受许多因素的影响，如骨密度、注入骨水泥量、骨水泥分布模式等。由于骨水泥分布模式的分类尚处于发展阶段，缺乏统一的标准，本研究提出了一种新的分类方法，将传统的X线平片与骨水泥填充率相匹配。新的分类系统清晰，能充分应用于实际病例，临床结果的显著组间差异，可以加深对UVP的认识，为主刀医生预防可能出现的并发症提供临床指导。
骨水泥填充率是对骨水泥分布模式进行分类的一个有用指标(图2、3、4、6)。在实际病例中，由于骨密度、骨折程度、骨水泥注射技术和脊柱后凸畸形的差异，UVP的变化很大。有时很难始终如一地判断骨水泥分布模式。在该研究团队为分类系统设置了最低骨水泥填充率值时，分型标准变得清晰，易于一致地指导分类。
图6：在6个月的随访中，该研究团队注意到一位77岁的女性患者被归类为双带型伴假关节形成，于是进行了翻修手术。
弥漫型和块状型中期临床结果相似，因此，没有必要坚持从块状型向弥漫型发展。在生物力学研究中，椎体骨水泥填充率与椎体强度和刚度的恢复没有明确的相关性。骨水泥体积增大，虽然可以增加椎体强度，但也可能导致骨水泥分布不对称，导致椎体生物力学失衡。此外，骨水泥体积与手术结果的相关性不显著，骨水泥体积的增加可能会增加骨水泥渗漏率。因此，在实际操作中，当术中证实为块状型分布时，并不一定需要进展为弥漫型。
当术中发现单带型时，强烈建议立即行对侧椎体成形术，以防止未来的椎体再塌陷(图7)。椎体再塌陷可能是由创伤、骨质疏松的严重程度、日常活动水平和骨水泥分布等多种因素造成的。Yu等人报道弥漫型骨水泥分布降低了椎体成形术后椎体高度度损失的风险。随访中椎体高度下降和局部后凸再次证实与骨水泥分布模式有关。根据该研究团队的研究结果，与其他组相比，单带型的椎体再塌陷最为明显，翻修率也更高。因此，该研究团队强烈建议，如果术中发现单带型分布，应立即对侧行椎体成形术，以防止远期效果不佳(图7)。
图7：该病例为76岁女性，术中发现单带型骨水泥分布，立即对侧行UVP手术以防止椎体再次塌陷，术后未进行翻修。
无论骨水泥分布模式如何，椎体成形术可显著缓解急性疼痛并恢复功能。椎体成形术后椎体骨水泥填充不足是造成背部疼痛的主要原因。骨水泥与残余骨小梁结合不良，骨水泥椎体不够坚固，无法提供有效支撑，导致高度持续丢失。因此，弥漫型或块状型分布的骨水泥应与椎体内松质骨有更大的接触，这样才能充分加强椎体，减轻疼痛，实现功能恢复。另一方面，该研究中单带型的骨水泥注入量明显较少，最终VAS和ODI较高，合理推测骨折部位骨水泥填充不足。
当椎体再次塌陷时，特别是当注入的骨水泥量不足时，水泥块可能会发生迁移。没有骨水泥增强的残余椎体可能被再次压缩并在骨水泥周围形成楔形。在双带型中，这两个骨水泥带之间的松质骨非常脆弱，容易被压缩，使两个水泥带接触在一起。此外，如果不能实现骨愈合，在这两个骨水泥带之间可能会发生疼痛的假关节。在临床中，如果术中发现严重骨质疏松椎体出现双带型骨水泥分布，也强烈建议立即行对侧椎体成形术，以防止远期疼痛性假性关节形成。
任何类型的骨水泥分布都有良好的即刻镇痛效果。弥漫型和块状型的骨水泥分布，中期临床效果良好，翻修率低。严重骨质疏松的双带型骨水泥分布可引起假关节形成。单带型骨水泥分布的翻修率明显高于对照组，随访时VAS和ODI明显高于对照组。如果术中X-Ray显示骨水泥填充呈单带或双带型分布，建议立即行对侧椎体成形术，以获得更好的椎体支撑效果和生物力学平衡。
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