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非结核分枝杆菌（NTM）可引起多种感染，包括严重的肺部疾病。由于大多数 NTM 对常用的抗分枝杆菌药物耐药，考虑到其临床治疗效果多不确切以及治疗所需费用和药物不良反应，临床医生在决定是否治疗时应权衡利弊、综合判断。NTM 感染治疗包括多种药物治疗，根据感染部位、种类和临床特征，采用2-5种有效药物的靶向治疗方案。此外需要对药物相互作用，不良反应管理等具有深入的了解，一般需要多学科护理团队的参与。
NTM 的治疗需要持续数月至数年的长期疗程。在严重呼吸道疾病中，痰培养从阳性转为阴性后，治疗通常至少持续12个月。软组织感染一般需要治疗2-6个月，肌肉骨骼感染通常建治疗6-12个月。靶向治疗方案通常由2-5种有效药物组成，具体取决于临床和微生物因素。
由于NTM的耐药模式因菌种不同而有所差异，所以治疗前的分枝杆菌菌种鉴定和药物敏感性试验结果十分重要。抗菌药物敏感性试验（AST）可用于设计 NTM 治疗方案。阿奇霉素是治疗大环内酯类药物敏感的鸟分枝杆菌复合群（MAC）肺部疾病的首选大环内酯类药物。堪萨斯分枝杆菌治疗失败与利福平耐药有关，但乙胺丁醇（EMB）和异烟肼（INH）最低抑菌浓度与（MIC）临床反应没有很好的相关性。建议对存在大环内酯类耐药（针对MAC）和利福平耐药（针对堪萨斯分枝杆菌）的其他抗菌素进行药敏试验。
对于播散性和/或严重感染，等待AST结果是不可能的。因此，在获得 AST 结果之前，建议根据分枝杆菌易感性模式的现有信息进行经验性治疗。
NTM 感染的治疗通常涉及不良反应的管理，最常见的药物不良反应涉及胃肠道，并可能发生在任何NTM 活性治疗中，主要表现包括腹泻、恶心、呕吐、腹痛和/或吞咽困难。肝毒性主要与利福霉素、贝达喹啉、四环素、亚胺培南-西司他汀和大环内酯类药物有关。肾毒性与甲氧苄啶-磺胺甲恶唑有因果关系，并且有氨基糖苷的使用记录。长期静脉注射或吸入阿米卡星的耳毒性（主要是耳蜗毒性）是不可逆的。乙胺丁醇或恶唑烷酮类药物可引起视神经炎和/或周围神经病变，往往为持续时间依赖性的，通常在治疗至少1个月后发生。恶唑烷酮类药物长期使用也可导致骨髓抑制，通常是血小板减少症和/或贫血，利奈唑胺比泰地唑胺更严重。甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、利福霉素和β-内酰胺类药物也与血液毒性有关。在治疗过程中，如果没有其他骨髓抑制病因患者的血红蛋白/红细胞压积、中性粒细胞或血小板迅速下降，则应考虑修改治疗方案。利福霉素与体液的良性橙色变色有关，包括汗液、唾液、尿液和眼泪。氯法齐明也会导致皮肤变色。四环素类药物也有光敏性注意事项。
值得注意的是，由于 NTM 的有效治疗需要使用多种药物，当毒性风险相似的多种药物联合使用时，患者发生不良反应的风险往往会增加。
药物相互作用可能受到剂量，持续时间和抑制或诱导效力，以及与代谢酶结合亲和力的影响。大多数代谢相互作用是通过酶的 CYP 系统，CYP 诱导剂可以增加 CYP 底物的代谢（导致底物水平降低），而 CYP 抑制剂可以降低 CYP 底物的代谢（导致底物水平升高）。
另一种类型的代谢相互作用涉及利奈唑胺与血清素能药物的使用。利奈唑胺是一种弱且可逆的单胺氧化酶（MAO）抑制剂，当其与5-羟色胺或肾上腺素能药物或含有酪胺的食物联合使用可导致血压升高或罕见的5-羟色胺综合征。
还可能发生器官毒性，QTc 延长可增加室性心律失常的风险。许多药物可以延长 QTc，联合使用这些药物会增加心律失常的风险。在治疗 NTM 的药物中，氟喹诺酮类药物、大环内酯类药物、贝达喹啉和氯法齐明均有延长 QTc 间隔时间的报道。建议进行心电图和电解质监测，特别是当这些药物联合使用时，可能需要密切补充钾和镁以减轻毒性。
此外，还存在其他各种各样的相互作用。甲氧苄啶具有保钾利尿作用有关，当与保钾剂如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂或螺内酯一起使用时，可导致显著的高钾血症反应。氟喹诺酮类药物可通过阻断胰腺β细胞中三磷酸腺苷敏感钾通道而增加胰岛素释放，从而引起低血糖，在口服降糖治疗的患者中，这种影响会更明显。
参考资料：
1.Cimino C, Rivera CG,et al.Pharmacotherapeutic Considerations in the Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Infections: A Primer for Clinicians. Open Forum Infect Dis. 2024 Mar 15;11(4):ofae128.
2.中华医学会结核病学分会. 非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(11):918-946.
