CDQI实例唯先病例大赛正在火热开展中！
射血分数（EF）指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，临床将左室射血分数（LVEF）≤40%的心衰患者定义为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），是心力衰竭的基本类型之一，约占心衰患者总人数的21%-66%[1]。
在由北京心脏学会主办的“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）实例唯先病例大赛-半决赛”上，厦门大学附属心血管病医院的黄珊医师为我们带来了一份特殊的病例，带领我们思考：当我们治疗HFrEF时，我们在思考些什么？
病例展示
2011年1月因“活动后气促近10年”于外院就诊，外院心脏彩超：符合扩张型心肌病改变，左室壁弥漫性运动显著减弱。2011-2019年期间，患者未接受规范化治疗，间断服用利尿剂、营养心肌等药物，但仍有活动后气促，伴夜间阵发性呼吸困难，多次就诊外院，对症治疗；当时冠脉评估未见明显异常。2019年11月因“气促加重，伴咳嗽”就诊我院，测血压 127/70mmHg；心率90bpm；体格检查双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音；双下肢轻度水肿。
●实验室检查：
窦性心律；完全性左束支阻滞；2-4导联ST段明显抬高伴T波高耸，请结合临床。
●心脏彩超：
左心室内径（LVD）87mm，EF 14%。1、全心扩大，以左室为著。2、左室壁整体运动幅度弥漫性明显减低。3、轻度二、三尖瓣反流：轻度肺动脉高压。4、左室整体收缩功能明显减低，舒张功能Ⅱ级减退。5、右室收缩功能减低。
●心脏磁共振：
1.左心增大并左心室壁心肌纤维化，考虑扩张型心肌病；2．左心室前壁心肌水肿并心内膜下心肌纤维化，局部附壁血栓形成，建议进一步检查评估冠脉情况；3.心功能减低；4.二尖瓣反流，主动脉瓣反流；5.主肺动脉增宽；6.心包少量积液；7.左侧少量胸腔积液；8.左肾小囊肿可能。
病情小结
根据患者的实验室相关检查，鉴于患者EF为14%（＜35%），且合并完全性左束支传导阻滞（CLBBB），心电图QRS时限＞150ms，故诊断为间歇性三度房室传导阻滞（AVB），拟于2019年12月12日行心脏再同步除颤器（CRTD）植入术。
术中，医生发现患者的静脉解剖结构不合适，遂尝试行左束支起搏，但由于间隔较薄，植入困难，无法到达左束支，手术历时5-6小时，考虑到患者耐受等因素，最终于房室束以远约1.5cm处测得参数相对稳定，高电压左室达峰时间92ms，实现间隔起搏。
术后，为了稳定患者病情，治疗患者心衰，医生予患者血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）+β受体阻滞剂（βB）+盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）+钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗，根据指南的推荐，从患者出院（2019年12月）起逐步滴定剂量至患者最高耐受剂量。
治疗后，患者各项指标虽略有上升，但并不尽如人意，因此，医生考虑为患者加用可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱。
心衰的发生发展是多机制多通路共同导致的结果，其中，一氧化氮（NO）-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷（cGMP）通路是心脏及血管内皮功能调节的关键，可介导多种生理和组织保护作用，包括舒张外周血管、冠状动脉和肺血管，抑制平滑肌增殖等等。在心衰中，增加的炎症和内皮功能障碍导致NO生物有效性降低，继而减少了下游的cGMP合成，进一步导致冠脉微循环障碍及进行性心肌损害。
NO-sGC-cGMP通路的激活增强是HFrEF治疗的潜在靶点。维立西呱是一种sGC刺激剂，不仅可以增加sGC对内源性NO的敏感性，还可以直接刺激sGC使cGMP的形成增加，具有独特的双重作用机制，增加细胞内cGMP的水平，从而调节血管张力、心肌收缩力和心脏重塑，进一步改善心衰患者临床预后[2]。
目前维立西呱已被国内外指南推荐用于改善HFrEF患者预后，《国家心力衰竭指南 2023》[3]就指出，对于有症状、近期发生过心衰加重事件、LVEF＜45% 的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。因此，2023年4月，患者开始加用2.5mg维立西呱，并逐渐增加剂量。
图 患者用药方案调整
图 患者心衰指标变化情况
病例展示
患者男，54岁。
2023年1月因“新冠感染后开始出现活动后气促”于外院就诊，外院心脏彩超：LVD 78mm，EF 29%，二尖瓣中度反流，冠脉造影未见明显异常。2023年1月5日，患者于外院治疗，予沙库巴曲缬沙坦50mg qd、螺内酯、美托洛尔缓释片11.875mg qd、恩格列净治疗，用药后患者症状仍进行性加重，伴乏力纳差及头晕不适。遂于2023年5月于我院就诊，查血压95/60mmHg；心率59bpm；查体未闻及干湿性啰音，双下肢无浮肿。实验室检查N末端B型利钠肽原（NT-ProBNP）542pg/ml；肾小球滤过率103 ml/min/1.73m2。
●心电图：
窦性心动过缓；室性早搏；肢体导联低电压；完全性左束支阻滞（LBBB）；QRS碎裂波。
●心脏彩超：
LVD 75.1mm，EF 26%。超声所见符合扩张型心肌病改变：1、左心扩大，尤以左室扩大为著。2、左室壁整体运动幅度普遍明显减低。3、轻中度二尖瓣反流：主动脉瓣钙化并轻度反流。4、轻度三尖瓣反流。5、左室整体收缩功能明显减退。
●心脏同步化检测：
收缩期不同步指数（SDI）5.72%。1、左心扩大，以左室扩大为著。2、左室壁整体运动失同步，运动幅度普遍减低。3、主动脉瓣钙化；轻度二尖瓣反流。4、左室整体收缩功能明显减低。
●心脏磁共振：
1、左心增大，左室室壁多发心肌纤维化，扩张性心肌病可能，请结合临床。2、室壁运动减低，收缩功能下降，整体运动不协调。3、二尖瓣、主动脉瓣反流。
病情小结
患者为中年男性，既往存在慢性心衰，新冠后症状加重。尽管接受了指南推荐药物治疗半年余，但效果欠佳，患者血压偏低，心率偏慢。实验室及影像结果提示患者LVEF<35%，为左束支传导阻滞，左室收缩不同步，故诊断患者为扩张型心肌病，心功能Ⅲ级。
为了改善患者疾病现状及预后，下一步医生为患者开展了心脏再同步化治疗。在手术选择方面，对于左束支传导阻滞的心肌病患者，与双心室起搏相比，生理性起搏可以更好地改善左室射血分数，故起搏方式选择生理性起搏，对于无法通过希氏束起搏（HBP）单独纠正的室内传导阻滞，则可考虑进行左束支优化-心脏再同步治疗。
医生首先尝试做希氏束起搏，术中记录到希氏束电位，该区域10v起搏可纠正LBBB，但由于阈值较高遂放弃。随后调整电极至右室间隔处，于左室鞘支撑下旋入间隔直至左室内膜下，实现了左束支区域起搏，获得较理想的起搏参数。术后心电图可见，患者QRS时限从175ms明显缩短至115ms，心脏彩超SDI从5.71%下降至2.53%，同步性明显改善。
术后，根据指南用药建议[3,4]，结合患者实际情况，医生为患者启动多机制联合用药，在患者原有用药基础上（螺内酯20mg qd+美托洛尔缓释片23.75mg qd+沙库巴曲缬沙坦25mg bid+恩格列净5mg qd），为患者加用维立西呱，以2.5mg qd起始。门诊随访过程中，医生发现患者诉头晕、乏力，血压98/58mmHg，考虑到患者血压水平较低，因此为患者下调ARNI剂量至停用。后续患者心衰指标显著改善，LVD减少至73mm，EF上升至44%。
此次分享的第一位患者初诊时射血分数14%，属于严重心衰患者建议做心脏移植，但患者拒绝手术。于是给予标准的GDMT治疗且滴定到靶剂量后射血分数有所提升，但射血分数持续维持在30%-40%，心功能改善出现平台期。自2023年给患者加用维立西呱并逐步滴定到靶剂量，不到一年时间射血分数提升至68%，患者就像换了一个全新的心脏。因此，为患者提供个体化的手术治疗+优化药物治疗方案至关重要。
第二位患者是临床上常见的血压偏低的心衰患者，而心衰四联药物会不同程度降低患者血压，因此在选择心衰治疗用药时，根据患者病情调整用药方案和剂量是非常重要的。而维立西呱对血压影响小，早期多机制联合用药，体现出良好的安全性。
sGC刺激剂维立西呱目前被国内外指南推荐用于治疗LVEF<45%的患者。其Ⅲ期临床研究VICTORIA研究表明[5]，在因心血管原因死亡或首次住院治疗心衰的主要终点事件上，与安慰剂相比，维立西呱组相对减少10%。
这项研究为维立西呱成为HFrEF药物治疗的新成员提供了有力的临床证据支持。
黄珊 医生
重症医学科主治医师
厦门大学附属心血管病医院
毕业于中国医科大学，长期从事心血管内科临床、教学及科研工作，主要从事心血管危重症的诊治及冠脉介入诊疗，擅长各项心血管重症技能及心脏移植的评估管理
2021年于中国科学院阜外医院移植病房进修学习，发表SCI论文数篇，主持厦门市指导性科技项目2项，参与多项省市级科技项目
参考文献：
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