文章选自《中医辨治经验集萃》,亦收录于《中国中药杂志》1992(17)10。
作者:朱复南(1936~),中西医结合副主任医师,江苏无锡市人。
抚今追昔论“霸药”
“霸药”者,超常用量之谓也,也称重剂,贬之者呼之曰“虎狼药”。量至多大算霸?一般而论,可以常用量的3倍为度,等于或大于此者,即可谓之。
1.量甲天下,霸药近况小巡
目前临床用药,剂量有日渐偏大之势,用大剂而取效者屡见案端。现将近年来公开刊物报道,剂量大于1985年版《药典》用量上限5倍以上,且用之获显效的霸药,罗列一二于兹,备窥一斑。(单位为g,括号内为《药典》规定剂量)
大黄500(3~30);生地250(9~15);钩藤210(3~12);土茯苓200(15~60);附子186(3~15);细辛160(1~3);白蒺藜150(6~9);青风藤150(6~12);柴胡125(3~9);茯苓120(9~15);半夏100(3~9);白术100(6~12);白芍100(6~15);五味子100(1.5~6);秦艽80(6~12);生姜78(3~9);川芎90(3~9);甘草62(1.5~9);桂枝62(3~9);川乌60(1.5~3);当归90(4.5~9);青皮50(3~9);麻黄47(1.5~9);地鳖虫45(3~9);白附子30(3~6);蜈蚣30条(2.5~4.5)。
对上列药量稍加浏览,都会有量甲天下之感。若术、芍之类虽量逾百克,姑且不论,而细辛、川乌、钩藤、大黄、附子、柴胡、蜈蚣等其用量为《药典》量上限的9~50倍,怎不令人闻而咋舌。之所以值得为之一道,倒不仅仅是因其量大惊人,真正叫人拍案叫绝者,在于用这等大量而服之安然无恙,且疗效卓著。凿凿事实,不能不令人折服,发人深思。
2.霸药之理,古今均有根据
2.小柴胡汤中柴胡用半斤为125g,煎取3升,温服1升,一次量合41.6g。
3.炙甘草汤中生地1斤,合250g,取3升,温服1升,一次量为83gc
柴胡在大、小柴胡汤中的用量为125g;麻黄在大、小青龙汤中为62g;细辛在小青龙汤中为45g;桂枝附子汤中用附子(3枚)约合75g。这等量与《药典》所规定的量相去远甚,而与上列霸药之量则相近似。
今人亦尝试按此法兑换,应用经方原方原量取得了令人瞩目的疗效。
如毕氏用小柴胡汤治疗肺咳(右大叶性肺炎),方用柴胡125g,半夏100g,黄芩45g,甘草15g,五味子100g,干姜30g。1剂胸背痛止,寒热除,咳减,又服5剂而愈。
周氏用炙甘草汤原方、原量、原服法治疗病毒性心肌炎24例,服药1~4剂,有效率87.5%。正是剂量按古方兑换,疗效有桴鼓之应。
汉代距今久远,汉、今量制如何换算,尚有争议。而清代的量制则是明确无疑的。
清初陈士铎“素尚霸法”,著有《石室秘录》、《辨证录》,他治肝癌,银花用10两;治头痛,细辛1两、川芎3两。
《温病条辨》的作者吴塘,丁丑六月十三日,自患“先暑后风,大汗如雨,恶寒不可解,先服桂枝汤一帖,为君之桂枝用二两,尽剂,毫无效验;次日用桂枝八两,服半帖而愈。”8两桂枝240g也,半帖亦120g了。剂量之大,吓得有人建议医案刊印时把用量过重处删去。
张锡纯治一脱证,自晨至暮共服熟地360g,而垂危之证获救。可见,霸药之用,源远流长。
尚有误服奇效者。
如:林氏用乌头汤治一寒湿痹痛,首诊用附片,每剂31g,3剂;次诊,附片增至62g,3剂;三诊,附片仍62g又3剂,煎药者误将3剂中另包分煎的186g附片当作1帖药煎煮,且一次服下。翌日来诊竟未见任何毒副反应,而关节疼痛若失,追访10年未复发,且原有大腿内侧皮肤发青、发凉均消失。本例附片从31g增至62g,连服6剂,痛减不足言,而误服186g附片1剂,10年痛楚霍然而愈。
黄氏治一高血压(22.7/13.3kPa)中风后遗症,病家将7帖药中后下的210g钩藤误作为1帖煎煮(煎煮时间不超过20分钟),于睡前一次服完。次日晨起顿觉精神爽快,行走稳当,自述中风以来从未有这样轻清舒适,测得血压为20/12kPa。
以上病例误服特大量而收意外好疗效,虽事出偶然,内中岂无必然之理哉?
医家们在临证中也积累了一些使用“霸药”的经验。
如:长春中医学院任继学教授治1例慢性肾炎,中医辨证为肺、脾、肾三脏病之重症,基本方中3味主药土茯苓、白茅根、坤草分别用至200g、200g、50g,其中土茯苓的用量经历了15g、50g、100g效果均不满意的摸索过程,最终用至200g才出现预期疗效。
《吴鞠通医案》治秀氏“产后不寐,脉弦呛咳,与《灵枢》半夏汤,半夏一两不应,次服二两得熟寐,又减至一两仍不寐,又加至二两又得寐,又减又不寐,于是竟用二两,服七八帖后,以《外台》茯苓饮收功。”该案生动地记录了吴氏用半夏治失眠动辄2两这个霸量是如何取得的。
可见霸量之确定,决非心血来潮的妄动轻举,而是一个负责的医家在长期的临床实践中潜心探索的经验结晶。
已有医家对“霸药”进行了临床研究。
如:辽宁中医研究院康氏对55例心源性水肿进行了重用茯苓的临床研究,处方中其他药剂量不变,唯云苓一味分别以10g、15g、20g、30g、52g、75g、100g任用。结果发现云苓在25g以下,无明显利尿作用,欲达利尿,至少在30g以上,100g时利尿作用最强,且无中毒表现。表明疗效与剂量间是存在着规律性的内在关系的。类似这类研究对于将霸药置于更科学的基础之上是至关重要的步骤。
3.力专效宏,务必准而后霸
君药可霸。君药作为方中的主将,用量宜大些,其理毋庸赘言。然常见一些方子,10味左右药,味味皆10g,看不出何者为君为臣,何者属佐属使。作为君药并不一定是方中剂量之最大者,但霸药则一般应是起主要作用的君药。
如散偏汤中的川芎,酸枣仁汤中的枣仁,泽泻汤中的泽泻,我在临床应用时剂量都不低于30g,必要时还要加大。
乌头汤中的乌头,周氏用川乌剂量为30~60g;
杨氏用加味佛手散治疗痛证,当归要30~60g始有良效;
香港苏逊用熟地每帖150g治阳痿,在这些方子中,作为解决主要矛盾的君药,剂量不到位是难以取得应有疗效的。
“骇人之病,必服骇人之药”,此王孟英语。用他的话注解,即“急病重症,非大剂无以拯其危。”他治疗罗某胯间痛不可当,燃赤肿痛,形如皂英,卒发寒热,旋即呕吐不言,用银花180g,生草30g,皂角刺15g,水煎和酒服之,一剂势减,再剂病痛若失。
夏氏用大黄治急性胰腺炎,一般用30~50g,但如用药一天后不大便,即应增量,个别多达500g,始得畅便而安。
张氏治脉管炎的Ⅱ号方,蜈蚣日用量6~10条,但有的痛剧难忍的青年患者,日用量达30条,疗效方佳。
似这等之时,非霸药难以力挽狂澜,诚如张景岳所云:“若安危在举动之间,即用药虽善,若无胆量勇敢而药不及病,亦犹杯水车薪。”
辨证正确而屡治无效,多属病重药轻。近人张保富医陈某心悸一年(室性早搏),服炙甘草汤常规量多剂不效,乃按经方原量:炙草62g,党参30g,生地250g,桂枝47g,阿胶32g,麦冬32g,麻仁32g,生姜47g,大枣30枚,清酒1400ml,二剂好转,五剂脉结代消失。
故若辨证无误而屡治效差,应考虑加大剂量。
4.霸而不蛮,需在稳中求霸
少量递增:《神农本草经》云:“若用毒药治病,先起如黍粟,病去即止,不去倍之,不去十之,取之为度。”这是一个稳步前进的方针。特别是对于有毒药物如乌、附、辛之类,更应如此。我用细辛,常自3g开始,不效则5g、10g、12g、15g,逐渐增量,得效即止,从未发生毒副作用。
配伍监制:利用配伍,对霸药可能的毒副作用加以监制是必要的。如乌头汤中用的蜜,四逆汤中用甘草,十枣汤中用大枣之类,使成有制之师,霸而有制,方能无往不胜。
有人用小鼠做实验,发现四逆汤的毒性较单用附子大为降低,二者的LD。(半数致死量)相差4.1倍。其原因是由于甘草的主要成分甘草酸为三萜皂苷,可与附子中所含的生物碱结合成难溶的盐类。
煎服需讲究:确当的煎服法,常常是防止霸药发生毒副反应的关键。如防止乌、附中毒,久煎是要着。据研究,乌、附含6种乌头碱,其中1~4种是有毒成分,第5、6种是有效成分,前4种高温下可破坏,后2种则不能。周氏用川鸟30~60g治疗阴寒内盛的胃脘痛和寒邪偏盛的痹证320例,连续应用达2个月,未发现1例中毒,而有人报道服了10g就出现明显的中毒症状。原因就在于前者坚持用文火煎2小时,而后者只煎了半小时。不仅煎法,服法亦需讲究,冯氏重用细辛30~160g治“类风关”100例,他的经验是要求每剂煎2次,每次40分钟,共煎取200ml,每次服50ml,3小时服一次,日服4次。遵此服法,无副作用发生。如单次服用量过大,则可发生心悸、恶心、呕吐,甚至出现心律紊乱。使用毒性大的霸药,《内经》有“大毒治病,十去其六,衰其大半而止”的原则,尤当注意遵循。
能王不霸:医道素有“王道”、“霸道”之说。应用常规量属王道之法,霸药当然属霸道之治。常规用量是对大多数人有效且安全的剂量,因此通常只需常用量即可解决问题。有人用细辛160g、附子186g不中毒,并不等于任何人都可耐受此剂量而毫无毒副作用。“王道”是常,“霸道”是变,“王道”可施于一般,“霸道”仅适用于特殊。用药以得效为准,不是非大量即无效,自古医林高手以轻剂愈重病者多矣哉!故《药典》、《中药学》确定的剂量是可信的,“四两拨千斤”洵非虚语,当“治上焦如羽,非轻莫举”之时,滥施重剂,则过犹不及。因此能用小剂量解决当然不用重剂,“能王不霸”,此之谓也。
使用霸药,卓效与风险并存。而用好霸药,不仅是一项医术,而且是一种艺术。需要医者具有敢于用霸的胆略,又有善于用霸的卓识。霸而不蛮,方能尽收霸药之利,而无霸药之弊。
——摘录于《中医辨治经验集萃》
附:重剂应用验案 文章链接
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