杜娟 教授
中国医药教育协会肿瘤精准与靶向治疗专业委员会委员
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会常务委员
中国抗癌协会胃癌专业委员会委员
中国结直肠癌MDT联盟吉林分盟常务委员
中国医药继续教育协会腹部肿瘤专业委员会吉林基地委员
中国老年保健协会肿瘤防治和临研专委会委员
吉林省全科医学学会理事
吉林省科普创作协会医学数字化科普委员会 常务委员
吉林省健康科普专家
吉林省预防接种异常反应调查诊断专家组专家
发表国家级核心期刊论文及SCI数十篇
PD-L1表达水平
PD-L1表达水平作为当前IO领域开展研究最早、应用最为广泛的预测因子之一6，其在诸多大型临床研究中都体现出预测患者生存获益的能力。但随着IO应用范围的不断拓展，PD-L1的预测能力在越来越多的临床研究中表现出了矛盾之处。有研究对45项研究、8135名患者进行汇总分析后指出，PD-L1表达水平的ROC-AUC（受试者工作特征曲线下面积，用于指标的预测灵敏性和特异性，其值越接近1.0代表准确性越高，等于0.5则代表无预测价值）仅为0.65，表现并不十分理想7。
针对III期不可切除NSCLC患者来说，虽然在PACIFIC研究中除PD-L1 TC<1%亚组外的其它亚组均显示出了显著的总生存期（OS）获益8，但近期一些其它相关研究均显示PD-L1表达水平不能很好地预测根治性放化疗后接受IO巩固治疗患者的OS或无进展生存期（PFS）6,9，因此，PD-L1表达水平对于这一患者群体的预测价值，仍然需要新的前瞻性研究进行解答。
ctDNA与MRD
ctDNA（循环肿瘤脱氧核糖核酸）作为一种新兴的生物标志物，近年在NSCLC领域显示出了巨大的复发和生存获益预测潜力。通过对ctDNA的动态监测，可以很好地反映中患者体内微小残留病灶（MRD）的存在情况3。
在今年的ASCO年会上发表的ADAURA研究MRD分析结果10显示，ctDNA的水平变化可以在复发事件发生近5个月前（中位时间4.7个月）检测出MRD的存在，预测患者复发/进展，从而对患者的用药方案进行指导。患者对IO治疗的反应。此外，还有一些研究指出ctDNA的清除率与IO治疗过程中的改善和预后相关11。
今年7月发表在Journal of Thoracic Oncology上的一项研究3表明，cCRT后接受IO巩固治疗患者血液中ctDNA的检出与更差的预后相关。在这项研究中，斯坦福大学癌症中心和印第安纳波利期IU Simon综合癌症中心的研究者入组了38例接受了cCRT治疗的II/III期不可切除的NSCLC患者，然后随机接受纳武利尤单抗/纳武利尤单抗联合伊匹木单抗巩固治疗，并在cCRT完成后、IO巩固治疗开始前、IO巩固治疗第2周期第1天以及IO巩固治疗结束后/退出研究时收集了患者的血浆样本。结果显示，能够在患者出现临床/影像学进展前4.8个月（中位时间）检测到ctDNA的存在，并且任何一个时间点检测到ctDNA的存在，均与更高的进展风险相关（CPI前、中、后PFS HR分别为4.12、14.43、5.57）。
图1 IO巩固治疗之前、期间和之后的 ctDNA 的检出均与更高的进展风险3
CPI：免疫检查点抑制剂治疗
CTC：捕获更难，但或许更有潜力
循环肿瘤细胞（CTC）是从实体瘤脱落并进入血液循环的肿瘤细胞，与原发灶的肿瘤细胞具有高度的相似性，当前认为其在血液中的浓度与原发灶的肿瘤大小没有直接关系。而作为一种活体细胞，CTC能够支持更多的分析手段，例如RNA/DNA测序、蛋白质表达谱测定，甚至可以用于药物检测和构建肿瘤模型，具有强大的后续分析潜力4。但CTC在血液中的浓度极低，约为10-100个/mL，而白细胞、红细胞等血细胞可以达到106个/mL，这就意味着需要从数万到数十万个细胞中准确捕获一个CTC，因此相对较为困难4。
今年在Cell Reports上发表的一项研究4显示，美国密歇根大学的研究者构建了一种氧化石墨烯微流控芯片，利用免疫亲和吸附的特性对血液中的CTC进行吸附分离，并且表现出了极具前景的PFS预测能力。在这项研究中，研究者入组了26名III期不可切除的NSCLC患者，大多数患者接受了根治性放化疗联合度伐利尤单抗巩固治疗，并在治疗前后的各个时间节点收集血液样本（图2）。
图2 患者血液样本采集节点4
对血液样本中CTC的分析则显示，放化疗期间CTC的减少幅度（CTC%）与PFS时间密切相关。CTC%>75%的患者在平均21个月的随访时间中均未出现进展，而CTC%<75%的患者PFS时间则显著缩短，仅有7个月（P = 0.0076）。此外，相对于总肿瘤体积缩小幅度（GTV%），CTC%具有更加优良的PFS预测能力，其ROC-AUC为0.88，而GTV%仅有0.56（图3）4。
图3 放化疗期间的CTC%可预测PFS4
除CTC%外，研究者还对收集到的CTC进行了RNA测序，结果显示，在第10周的样本中CTC存在MTOR通路过表达的患者生存期更差，MTOR通路也是许多肿瘤治疗的常见靶点之一，与多种肿瘤的增殖、转移机制相关。此外，研究者还对患者样本PD-L1阳性CTC比例（%PD-L1+ CTC）进行了分析，发现虽然在第一个周期后的巩固IO治疗后，%PD-L1+ CTC显著降低，但巩固IO期间的%PD-L1+ CTC并不能很好地预测患者PFS，但令人意外的是，在放化疗期间PD-L1阳性CTC>50%的患者拥有更差的PFS。研究者指出，具有高PD-L1蛋白表面表达的CTC已被证明具有强大的免疫逃逸能力且会导致肿瘤转移，这可能是%PD-L1+ CTC较高的患者PFS更差的潜在原因，这也为其它III期不可切除NSCLC研究中，PD-L1表达水平不能很好预测疗效的潜在解释之一4。
多种生物标志物的联合应用
不论是PD-L1表达水平、ctDNA还是CTC，单一生物标志物在预测方面都或多或少存在不足之处。因此，多个生物标志物的综合动态评价也是当前热门的探索方向之一。近期，中国医学科学院肿瘤医院毕楠教授团队的一项研究成果发表在Journal of the National Cancer Center上。该研究显示，动态肿瘤突变负荷（TMB）联合ctDNA可以显著改善接受cCRT和IO巩固治疗的局部晚期NSCLC患者的生存预测能力5。
该研究是一项双中心队列前瞻性研究，共入组了128名局部晚期NSCLC患者，患者在接受cCRT后，使用不同PD-(L)1抑制剂进行巩固治疗。生存分析显示，接受cCRT和巩固IO治疗的患者OS与PFS更长，对于cCRT后能够检测到ctDNA的患者，巩固IO治疗能够显著带来更高的OS和PFS，但对于实现ctDNA清除的患者没有差异。并且研究证明ctDNA联合∆TMB的预测模型能够较好的预测患者OS与PFS，C指数（类似于ROC-AUC）分别为0.723和0.693，预测能力均优于单个标志物（图4）。研究者还使用外部独立验证集（n=30）进行了预测能力验证，也观察到了相似的良好PFS预测效果（C指数=0.742）5。
图4 ctDNA 和 ∆TMB 的组合模型预测能力5
小结
