健康保险是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，可以对高额医疗费用提供经济支持，减轻个人和家庭的经济负担。投保后能否顺利理赔，为众多保险消费者所关注。近日，北京法院审结一起保险合同纠纷案，保险公司以“体检结果未告知”拒绝向被保险人理赔。法院审理后认定保险合同合法有效，双方均应当按照合同约定行使权利、履行义务，最终判决保险公司向被保险人支付保险金。本案判决结果表明，在保险活动中，投保人、保险人在保险活动中应遵守诚实信用原则，这既是保护保险消费者利益的现实需要，也是保险行业健康发展的重要保障。
投保后患重病向保险公司理赔遭拒
2021年2月，王女士为其丈夫高先生投保某保险公司重大疾病保险，合同约定保险期限为2021年2月26日至终身，交费期限为10年，保险金额20万元，每月保险费1794.24元等内容。
据王女士所述：“2021年2月，保险公司的一位业务员推荐我买保险，我在微信上用同屏互动的方式按照保险业务员的指导进行操作，操作是由我完成的，他指导我点击，当时我爱人高先生在场。”投保过程中，保险公司的业务员告知王女士，如果高先生身体有不适的情况，不要乱说，需要说的是过往在医院确诊过的一些疾病。
其间，王女士提及丈夫高先生在2021年1月参加单位的常规体检，保险公司工作人员表示常规体检没问题，并指导王女士完成保险合同的签订。合同签订后，王女士依约交纳了保险费。
高先生说：“2021年1月，我参加单位组织的体检，我是教师，当时体检的时间是在放寒假，体检结果要在开学以后，大概二月底、三月初才能拿到，投保的时候我不知道体检结果。”后来，高先生的体检结果显示其有肺部结节。
2022年4月，高先生前往医院复查，并于6月进行胸腔镜下肺叶切除术，出院诊断为：右肺下叶恶性肿瘤。
2022年7月14日，高先生向保险公司申请理赔。8月12日，保险公司出具《理赔决定书》，注明“因既往投保前胸部CT检查显示右肺下叶微小结节3mm，主动脉壁局部钙化异常史未告知（记载于2021年体检报告），解除保险合同，不退费。拒付保险金（退还出险日期后保费）”。同日，保险公司退还了高先生出险日期后交纳的保费1955.29元。
高先生认为，按照保险合同约定，其所患疾病属于保险赔偿范围，故诉至法院，要求保险公司承担保险赔偿责任。
“体检结果未告知”能否成为拒赔理由？
庭审中，保险公司不同意高先生的诉讼请求，认为高先生的体检结果足以影响保险公司是否同意承保或者提高保险费率，投保人不如实回答保险公司的询问，属于故意不履行如实告知义务，被保险人通过他人代为投保规避如实陈述告知义务有违诚信。保险公司有权解除合同，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
石景山区法院经审理认为，高先生2021年体检报告中注明右肺下叶微小结节影，并附“肺结节并不是疾病的名称，而是一个医学影像术语，是指肺内生理或病理性组织”等文字内容。投保人王女士不存在未履行如实告知义务的故意或者重大过失。投保人王女士在为高先生投保时，保险业务员明确提示投保人不要乱说，需要说的是过往在医院确诊过的一些疾病。保险业务员在投保人提及常规体检时，立即回应常规体检没问题，且未对投保人主动提及的常规体检日期及结果等内容进一步具体询问。以上情形足以影响投保人对健康告知内容与体检结果文字表述作出取舍判断，无法排除保险业务员的诱导之嫌，不应由投保人王女士承担不利的法律后果。保险合同应为合法有效，双方均应当按照合同约定行使权利、履行义务。保险期限内，发生保险事故且属于承保范围，保险公司理应承担保险责任。最终法院判决保险公司向高先生支付保险金20万元。宣判后，双方均未提出上诉，判决已生效。
以案说法
法官说法
未经询问的体检结果不能作为保险公司拒赔理由
健康保险可以为因疾病或意外伤害导致的医疗费用提供经济支持，对减轻个人和家庭因高额医疗费用所造成的经济负担起到重要作用。投保后能否顺利理赔，为众多保险消费者所关注。本案系因投保人未告知被保险人体检结果，出险后保险公司以未履行如实告知义务拒绝理赔的保险合同纠纷案件，双方当事人意见相反，涉及的体检结果应否告知问题具有代表性和普遍性。
进行健康体检在现代社会具有一定的广泛性，体检结果与需要经过复杂过程方可作出的医学诊断并不相同，而每名社会个体对体检结果的认知和重视程度亦有所差异。保险公司作为专业的保险机构，应当勤勉尽责、及时审慎审核投保人提供的保险标的或者被保险人的有关情况。如其认为体检结果对是否承保有重大影响，通过询问、查询或者要求被保险人到指定医疗机构进行体检等方式均可获取相关信息，不应在承保时为实现拓展业务揽客目的回避体检结果，甚至在投保人主动提及时也不予理会，在保险事故发生后又归责于投保人未如实告知，拒绝承担保险责任。保险人在承保与理赔中采取不同的审查标准进行判断的做法将导致保险人怠于履行勤勉尽责、及时审慎审查义务，亦与社会主义核心价值观的诚信原则相悖。
石景山区法院根据案件情况，从以下方面进行了分析，认定投保人未违反如实告知义务，被告不享有合同解除权，理由如下：
一、投保人不存在未履行如实告知义务的故意或者重大过失。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案投保人王女士在为高先生投保时，保险业务员明确提示投保人王女士不要乱说，需要说的是医院过往有确诊过的一些疾病，不确定的东西不要说。结合原告2021年体检报告中“肺结节并不是疾病的名称，而是一个医学影像术语”等文字内容，投保人王女士有理由认为体检结果无需告知，且该未告知的行为符合一般社会公众的通常理解和逻辑判断。投保人在投保过程中不存在未履行如实告知义务的故意或者重大过失。
二、保险公司未对理赔决定书载明的“右肺下叶微小结节”“主动脉壁局部钙化”进行询问。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。本案保险业务员在投保人王女士提及常规体检时，立即回应常规体检没问题，且未对投保人主动提及的常规体检的日期及结果等内容进一步具体询问，而保险公司的健康告知内容中亦未发现与其据以解除合同的“右肺下叶微小结节”“主动脉壁局部钙化”相符的表述。如果保险公司认为高先生的体检报告载明的“右肺下叶微小结节”“主动脉壁局部钙化”属于足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的疾病等健康事项，首先负有证明其已向投保人进行询问的义务。保险公司提供的现有证据不能对此予以佐证。
三、保险业务员有诱导投保人不履行如实告知义务之嫌。《中华人民共和国保险法》第一百一十六条规定，保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务等行为。本案保险业务员在指导投保流程时，明确提示投保人王女士不要乱说，需要说的是医院过往有确诊过的一些疾病，不确定的东西不要说。当投保人王女士主动提及高先生的体检事宜时，保险业务员立即作出常规体检没问题的表述。以上情形足以影响投保人王女士对健康告知内容与体检结果文字表述作出取舍判断，无法排除保险业务员的诱导之嫌，不应由投保人王女士承担不利的法律后果。
