2024/9/13
· 申普专科 ·
记录发生在申普宠物医院
扣人心弦的真实案例
本周案例
CASE OF THE WEEK
▷▶ 基本信息：东风，混血犬，年龄约5岁（近期收养），未绝育雌性。
▷▶ 主诉情况：因呕吐、腹泻、无食欲、精神萎靡就诊。主人从流浪动物基地领养了该犬，刚到家约两周，此前无异常表现。但2天前该犬开始出现呕吐、腹泻、无食欲、精神萎靡的情况，对症治疗并无改善。另外，还发现该犬似乎无法憋住小便。
体格检查：该犬状态安静，精神一般。鼻镜干燥，少量清亮鼻分泌物；中度牙结石，口腔黏膜颜色正常。听诊无明显异常心肺音，触诊腹部中段有疼痛感。体温、心率、血压均正常，体重8.9kg。其他未见明显异常。
影像学检查：超声下可见右肾肾盂积液伴右侧输尿管扩张，扩张末端提示结石影像；胰腺周围回声增强，伴少量腹腔积液，提示腹膜炎症；子宫回声不均，子宫内少量积液。
实验室检查：血常规红细胞类指标在正常范围内下限，提示贫血倾向，该病例中贫血疑与炎症相关。白细胞类指标升高，提示感染、炎症；CRP显著上升，提示存在急性炎症。当前考量炎症来源于右肾或子宫。血气结果显示代谢性酸血症，与呕吐表现相符；SDMA指标轻度上升，提示早期肾损伤。肾损伤可能是之前存在的或尿路梗阻引起，后续需持续监测。其他检查包括BNP（心肌损伤指标）、CPL（胰腺炎指标）、血压生化、凝血功能均未见明显异常。检查结果见下图。
血常规▼
生化▼
CRP▼
CPL▼
BNP▼
SDMA▼
凝血功能▼
超声检查：超声下可见右肾肾盂积液伴右侧输尿管扩张，扩张末端提示结石影像；胰腺周围回声增强，伴少量腹腔积液，提示腹膜炎症；子宫回声不均，子宫内少量积液。
经过与主人讨论，决定为东风实施右肾摘除并子宫卵巢切除术。
术中可见腹膜后腔靠右肾处及邻近腹腔内较多脓性积液；右肾扩张处破裂，从中可见脓性分泌物流出及结石滑出。周围大量炎性组织增生，并与脏器黏连。腹壁脏层显著发红，散布出血斑。子宫角增粗内含积液，先摘除子宫卵巢，其次摘除右肾，最后分离右侧输尿管进行结扎。在闭合腹腔前使用大量生理盐水冲洗腹腔。
肾脏破裂处▼
肾脏中脓凝块▼
分离输尿管▼
摘除的右肾▼
术后住院期间给予抗生素、止痛、输液、止吐治疗，同时针对贫血和肾损伤给予补血药物和肾脏保护药。期间定期复查血常规和CRP，因机体反应滞后及手术中组织损伤和血液流失，前期检查显示贫血加重，炎症指标仍旧较高，但患犬精神状态、饮食欲、二便均有所恢复。
随着治疗持续，贫血及炎症指标最终均恢复正常。
术后HCT（指示贫血）指标变化▼
术后CRP（指示炎症）指标变化▼
术后将腹腔内脓性分泌物送检细菌培养，右肾送检组织病理学检查，结石送检结石分析。结果显示患犬右肾严重感染性肾盂肾炎，感染病原为假中间葡萄球菌，结石成分为鸟粪石。
输尿管结石
尿结石是尿液中可溶性盐过饱和时沉淀并形成的结晶在没有及时排泄出体外的情况下聚集形成的固态物质，它可以出现在肾脏、输尿管、膀胱、尿道。根据成分不同，尿路结石又分为鸟粪石、草酸钙、尿酸盐和胱氨酸结石等，其中鸟粪石最常见，并且常与感染相关。
本病例中，患犬的结石即为出现在输尿管中的鸟粪石。输尿管结石可引起急性梗阻或慢性梗阻，慢性梗阻由于尿路未完全阻塞，患宠可不表现临床症状，而急性梗阻会导致输尿管、肾盂，甚至肾包膜急速扩张而引起疼痛。
（图片来自网络）
慢性梗阻的输尿管结石可尝试保守治疗，包括给予溶石药，使用利尿剂以促进结石排出，舒张输尿管平滑肌以及管理疼痛，最重要的是做好定期监测。急性梗阻患者建议手术治疗，根据病况不同，可选择输尿管切开，放置输尿管支架，建立皮下输尿管旁路或摘除梗阻侧肾脏。而本病例中，患犬为急性梗阻并发肾脏大量积脓破裂，遂实施肾脏摘除术。
鸟粪石是犬最常见的尿路结石，形成鸟粪石的危险因素包括泌尿道感染、饮水量低、饮食高磷高镁、碱性尿。因此相应地，为减少结石复发，该患犬应控制泌尿道感染，增加饮水量，控制食物中的磷、镁含量，并定期进行泌尿道影像学检查及监测尿液酸碱度。
细菌性肾盂肾炎
肾盂肾炎指肾盂及肾脏实质炎症，典型病因就是细菌感染，最常见的为大肠杆菌、葡萄球菌属、肠杆菌属、变形杆菌属，本病例中的感染病原即假中间葡萄球菌。感染细菌可能是血源性的，如细菌性心内膜炎、其他脏器的脓肿或口腔牙齿疾病，但更多则是下泌尿道而来的逆行性感染。
（图片来自网络）
细菌性肾盂肾炎的感染初期，患犬可能不表现症状。而随着感染持续存在，炎症漫延至肾实质引起肾功能损伤，患犬可表现出发烧、无食欲、腰部疼痛、多饮多尿等，在最初门诊时，患犬家长曾提到患犬似乎无法憋住尿，其原因便在于此。
为避免肾盂肾炎对肾脏形成永久性伤害而终致慢性肾衰竭的发生，应早诊断早治疗，包括进行细菌培养及抗生素敏感试验，根据试验结果选择合适的抗生素施用足够的疗程，并定期监测肾功能。
本病例中的输尿管结石和肾盂肾炎是否相关或互为独立无法明确，但泌尿道结石与细菌性肾盂肾炎都是需要慢性管理的疾病，病症的良好控制离不开宠物主人的日常护理。该病例中，幸运的患犬遇到了善良的家长，在医生的精准诊疗下，最终重新收获了健康和快乐。
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