2024/10/4
· 申普专科 ·
记录发生在申普宠物医院
扣人心弦的真实案例
本周案例
CASE OF THE WEEK
▷▶ 基本信息：Rose，拉不拉多，母犬，14Y，22kg。
▷▶ 主诉情况：近几日主人突然摸到脖子有一肿块，精神一般，食欲不佳，有些许呕吐，时而气喘。有2年左右慢性腹泻病史，大便时而成型时而拉稀，反反复复。
体格检查：精神一般，BCS:3/9，MCS：C，BT:38.5，sys：130，HR：88，下颌附近有一肿块，心音尚可，有时会咳，腹部脱垂。
实验室检查：血检CBC，CRP，TP，ALB，GOB，NT-proBNP，PT-aPTT，EC8+未见异常，T4：4.51ug/dl（正常1.0-4.0ug/dl）升高，怀疑有甲状腺机能亢进。
影像学检查：
1）x光：右肺下叶有小结节（肿瘤待排），有肺泡征。
2）颈部超声：超声下可见右侧甲状腺。见左侧颈部肿块血供丰富，颈部包块隆起处扫查，于气管和左侧颈动脉之间可见大小约54x34mm低回声占位，边界清晰，内回声欠均匀，内可见片状无回声区，CDFI于内部及周边可见丰富血流信号，PW测流速约22.89cm/s。
腹部肝脏囊肿，小肠有肠炎的表现。
3）心超：心脏结构和功能未见异常。
初步诊断为：颈部腹侧肿物（疑似甲状腺来源），甲状腺机能亢进。
结合病史，血液和影像学检查，该犬体况尚可，考虑对颈部肿块进行手术治疗并取材做组织病理学分析，术后住院观察3天，无异后回家护理，拆线复诊。
由于主人不考虑术前做CT检查，故本次手术的目的是将这个对颈部有压迫的肿块摘除，具体要根据手术中所见为主调整手术方案，不排除术后肿瘤转移影响寿命，目前无法判断术后其生命的周期，若出现肿瘤转移或已有肿瘤转移。
1）手术：
吸入麻醉，仰卧位保定，术部剃毛，颈腹部偏左侧甲状腺肿大，大小约7×6×3cm。洗必泰刷洗皮肤，聚维酮碘消毒。铺创巾，颈腹侧左侧甲状腺上方自喉腹侧至胸骨前切开皮肤，分离皮下组织，钝性分离胸骨舌骨肌，术中可见肿物包囊完整且表面血供丰富，甲状腺肿物摘除术，钝性分离左侧甲状腺周围包囊，结扎头侧及尾侧甲状腺动静脉，摘除甲状腺肿物。无菌生理盐水冲洗创口，缝合胸骨舌骨肌、皮下组织和皮肤。
2）组织病理
实验按照标准操作规程进行以下染色：HE（苏木素&伊红）。
肿物是上皮细胞肿瘤性增生，细胞形成滤泡结构。肿瘤细胞呈立方状，细胞核呈圆形，核仁明显。在某些区域，肿瘤细胞呈实心堆积。在实心区域，10个高倍镜视野中有14个有丝分裂相，而在有滤泡的区域中，10个高倍镜视野中有5个有丝分裂相。细胞有中等数量的嗜酸性着色（有时呈泡沫状）的细胞质。肿瘤中也有大面积的坏死和出血灶。可见包膜浸润。肿瘤细胞常靠近淋巴管，浸入管腔，但仍被上皮细胞层覆盖。诊断甲状腺癌（可能为滤泡型）伴有包膜浸润。
3）术后管理与复查
术后动物住院抗炎、支持治疗。住院期间护理颈部伤口，给予抗生素抗感染。住院期间伤口状态良好，给予口服抗生素回家。
术后12天已拆线，伤口愈合良好。送检实验室，复查甲状腺功能，结果为T4<12.9 nmol/L，（参考范围：15.0-67.0nmol/L），FT4：7.1 pmol/L（参考范围：13.0-26.0），TSH：35.080 mIU/L ，（参考范围：0.000-37.000），T3：0.75 nmol/L （参考范围：0.80-2.10），TGAB 阴性。复查结果提示甲状腺功能减退,建议给予口服左旋甲状腺素。
犬甲状腺肿瘤占所有犬肿瘤的1-3.8%，而其中10%和15%的肿物见于头部和颈部。甲状腺肿瘤的类型包括腺瘤和癌，其中90%的病例中更常见的是甲状腺癌，常发生于9-11岁的犬中。辐射暴露、碘缺乏、甲状腺功能减退或遗传突变等都是触发因素。
甲状腺肿瘤通常位于腺体周围，包括喉下区域和颈部腹侧或腹外侧表面。罕见异位位置，如舌根或舌下，甚至在气管背面的皮下组织、胸腔内、心脏基部等部位。良性腺瘤发展缓慢，通常较小，直径从显微镜下可见到几厘米不等，质地柔软、致密，包膜完整，并且在皮下颈部区域沿头尾轴可以移动。不侵入周围组织，也不转移，通常在尸检时偶然发现。恶性癌瘤通常起源于滤泡细胞（腺癌），极少数起源于滤泡旁细胞或C细胞（髓样癌）。它们生长迅速，通常呈结节状，直径从显微镜下可见到直径超过10厘米。有广泛的侵袭性，影响邻近的组织结构如喉、气管、颈静脉和颈动脉鞘，倾向于区域或远处转移，如转移到肺部和区域淋巴结，偶尔转移到颈静脉、心脏、肾上腺、肝脏、脾脏、肠道、大网膜和脑。
犬通常在主人发现颈部有肿块后就诊，病史和体格检查可以识别呼吸道和胃肠道的临床症状。60%的犬在临床上甲状腺功能正常，而30%的犬由于正常腺体实质被破坏表现出甲状腺功能减退的症状。功能性肿瘤的犬表现出类似于甲状腺功能亢进的症状，包括多尿、多饮、多食但体重减轻、全身肌肉无力、躁动不安、运动耐受力下降、心动过速和对热的不耐受。
内分泌检测中无论是否有甲状腺功能减退或亢进的临床症状，建议所有病例测量总T4、游离T4和TSH水平以评估甲状腺功能。该病例术前为甲亢，摘除癌变的单侧甲状腺后，出现术后甲减的症状。
颈部X线片可用于评估是否有气管或喉的移位，以及是否存在明显肺部转移病灶。
超声为评估甲状腺形态的首选方法。超声有助于区分甲状腺肿瘤与颈部腹侧区域的其他肿块，并确定腺体是单侧还是双侧受累。还可以提供肿瘤血管化程度和周围组织侵袭的信息，但不能区分良性和恶性肿瘤，除非存在外周淋巴结肿大和局部侵袭。计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）可以提供有关肿块起源、血管化程度及周围组织侵袭程度的有用信息。此外，它们还可以用于检查胸腔内的肺部转移病灶和异位甲状腺组织，甚至可以检测淋巴结中的转移，且CT有助于甲状腺癌的分期。
临床分期
根据世界卫生组织（WHO）TNM分期系统确定临床分期，如表1所示。根据该系统，肿瘤根据大小和周围组织侵袭情况（T）、区域淋巴结的转移情况（N）或远处转移的存在（M）进行分类。
手术治疗适用于小于7厘米且可移动的肿瘤或周围组织表浅侵袭的肿瘤，但对于严重侵袭性和固定的肿瘤则不建议手术治疗许多情况下，需要对癌瘤进行手术探查，以确定周围组织的侵袭程度。若在确诊时存在转移病灶，治疗为姑息性，包括单一疗法或结合手术切除和放射治疗。若影像学诊断未显示转移存在，则治疗选择取决于肿瘤是否可移动。若肿瘤可移动，可进行单侧或双侧甲状腺切除术，结合或不结合放疗。若肿瘤固定，则不推荐手术治疗，建议放疗和放射性碘治疗。对于侵袭性癌，无论是否存在转移，化疗（多柔比星，顺铂）可与手术治疗结合或单独使用。
甲状腺腺瘤的预后极佳，因为完全手术切除肿瘤通常可以达到临床治愈。甲状腺癌的预后与肿瘤大小及侵袭性、转移病灶的存在相关，而血管密度与生存时间无显著相关性。此外，一项对82只甲状腺癌犬的大型研究表明，20只无转移迹象的可移动癌瘤犬在手术切除肿瘤后，中位生存时间为36个月。对于髓样癌的预后是否比甲状腺腺癌更为有利尚不清楚，但是髓样癌相比于腺癌包膜更完整，且对周围组织侵袭性较小
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