抑郁障碍（depressive disorder）是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍[1]。临床上主要表现为心境低落，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。
抑郁症（major depressive disorder，MDD）是抑郁障碍最常见的类型，表现为单次发作或反复发作，具有较高的复发风险。发作期存在显著的情感、认知、躯体症状，发作间期症状缓解。
据联合国世界卫生组织估计，大约有3.8%的人口患有抑郁症，其中包括5%的成年人。世界上大约有2.8亿人患有抑郁症，其中女性中的发病率比男性高50%左右。在世界范围内，超过10%的孕妇和刚分娩的妇女患有抑郁症。此外，每年有70多万人因自杀而身亡，自杀也是15～29岁人群的第四大死因。抑郁症会对患者的身心健康造成严重的影响，甚至危及生命，因此，早期诊断对于改善患者的预后及生活质量有着明显的积极作用。
抑郁障碍的诊断标准
抑郁障碍的诊断应结合患者的病史、病程特点、临床症状、体格检查和实验室检查等进行综合考虑，典型的病理诊断并不困难。尽管各国对抑郁障碍采用不同的诊断分类系统，如ICD-10、DSM-5、症状学标准等，但是他们之间相差不大。
1、ICD-10中抑郁障碍的诊断标准
根据是否为首次抑郁发作，将抑郁障碍分为抑郁发作（诊断标准见图1）和复发性抑郁障碍（诊断标准见图2）两大类[2]。定义抑郁障碍需要考察患者病史中是否出现过躁狂或轻躁狂发作。如果患者曾经出现过躁狂或轻躁狂发作，则应诊断为双相障碍。
图1：ICD-10中抑郁发作的诊断标准
图2：ICD-10中复发性抑郁障碍的诊断标准
2、DSM-5中的诊断标准（见图3）
DSM-5将抑郁障碍从DSM-Ⅵ的心境障碍中独立出来，且强调了包含情绪、活动、精力的改变，增加了当前发作的没有编码的标注。DSM-5对抑郁障碍进行了扩充，加入了新的诊断类型，如破坏性心境失调障碍、持续性抑郁障碍/心境恶劣、经前期烦躁障碍。
图3：DSM-5中抑郁症的诊断标准
3、抑郁症的症状学诊断标准
抑郁症是一类具有“发作性”特点的精神疾病，诊断时既要评估目前发作的特点，还要评估既往发作的情况。抑郁症的诊断应结合病史、病程特点、临床症状、体格检查和实验室检查等进行综合考虑[1]。抑郁症的症状学标准里包括3条核心症状及7条其他症状。
（1）核心症状：
①心境低落；②兴趣和愉快感丧失；③疲劳感、活力减退或丧失。
（2）其他症状：
①集中注意和注意力降低；②自我评价和自信降低；③自罪观念和无价值感；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤或自杀的观念和行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降。
注意：当同时存在至少2条核心症状和2条其他症状时，才符合抑郁症的症状学标准。如果符合抑郁症的症状学标准，还需同时满足2周以上的病程标准，并存在对工作、社交有影响的严重程度标准，同时还应排除精神分裂症、双相情感障碍等重性精神疾病和器质性精神障碍以及躯体疾病所致的抑郁症状群，方可诊断抑郁症。
抑郁症按照严重程度分为轻、中、重度（见表1）。
表1：抑郁症严重程度的分级标准
诊断抑郁症所需的相关检查
1、精神检查
全面的精神检查包括一般表现（意识、定向力、接触情况、日常生活表现等），认知过程（包括感知觉、注意力、思维、记忆力、智能、自知力等），情感活动，意志及表现行为等。在此基础上，重点关注患者的情绪及其相关症状，评估其抑郁是否伴有躁狂症状、认知缺陷和幻觉、妄想等精神病性症状。评估患者的自杀风险是抑郁症评估的重要环节。同时还需评估与其他精神障碍和躯体疾病的共病情况。评估这些内容有助于治疗方法的选择。
2、病史追踪
对于存在抑郁症状的患者，应当进行完整的心理社会和生物学评估。包括现病史、症状演化过程、是否有过自杀意念，既往是否有过躁狂发作或幻觉、妄想等精神病性症状发作，目前的治疗情况及疗效、过去的治疗史，家族史、个性特点、嗜好及重大生活事件影响等。
3、躯体及神经系统检查
抑郁症没有躯体和神经系统的异常，检查的目的是排除躯体疾病或脑器质疾病继发抑郁症状的可能。如果有阳性发现，应该积极处理躯体和神经系统疾病。
4、辅助检查
对于疑似抑郁症的患者，除进行全面的躯体检查及神经系统检查外，还要注意辅助检查及实验室检查。尤其注意血糖、甲状腺功能、心电图等。辅助检查的目的之一是排除导致抑郁症状的躯体病因或脑器质性病因。
（1）血常规、尿常规、便常规、心电图、肝功能、肾功能、电解质、血脂以及血糖作为常规检查。
（2）内分泌检查如甲状腺功能、激素检查可除外相关内分泌系统疾病所致的抑郁。
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）可以除外相关感染性疾病所致的抑郁。
（4）脑电图检查用来排除癫痫或脑炎等神经系统疾病，头颅影像学检查尤其是头MRI检查，对于排除脑结构性病变来说非常重要。
（5）X线胸片、超声心动图、心肌酶学、腹部B超、相关免疫学检查等则根据临床需要进行。
注意：如果患者已经长期进食差或已经发生自伤、自杀行为，应该视患者的具体情况来完善必要的检查，做出相应的处理。如果通过紧急检查血糖、电解质、心电图后得知，患者存在低血糖或电解质紊乱时，应该及时纠正。如果患者有开放性的伤口，应做必要的外科处理。
5、诊断流程（见图4）
图4：抑郁症的诊断流程
抑郁症是一种常见的精神疾病，对患者的身心健康和生活质量造成严重影响。通过综合精神检查、病史追踪、临床症状、躯体及神经系统检查和辅助检查等多个方面，可以准确诊断抑郁症，并与其他具有类似症状的疾病进行鉴别诊断。患者一旦确诊，应尽快在医生的指导下进行药物治疗、心理治疗和社会支持等方面的综合治疗。同时，患者在日常生活中应注意保持良好的心态、健康的生活方式和适当的社交活动，有助于降低抑郁症的加重风险。
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参考文献：
[1] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.抑郁症基层诊疗指南（2021年）[J]. 中华全科医师杂志,2021,20(12):1249-1260. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20211020-00778.
[2] 陆林.沈渔邨精神病学（第6版）.人民卫生出版社.1980
