如其他民生领域一样，发展不平衡不充分的现象同样体现在药品供应保障领域。基层用药是构建高质量药品供应保障新格局、推进紧密型医联体（含紧密型县域医共体和紧密型城市医疗集团，下同）建设、促进分级诊疗体系建设的重要组成部分。2024年11月14日，国家卫生健康委等6部门联合印发《关于改革完善基层药品联动管理机制 扩大基层药品种类的意见》（以下简称为《意见》），从规范和优化基层用药种类、建立健全基层药品联动配备使用机制、完善基层药品集中供应配送机制、健全基层药品短缺预警处置机制等方面推出多项改革举措，为各地因地制宜推进高质量药品供应和药学服务下沉提供了原则、方法和路径。
近期看，
聚焦群众可感可及是各地改革的突破口
首先，推动紧密型医联体调整用药目录并建立动态优化机制，是当务之急。
长期以来，基层医疗卫生机构药品配备种类少，上级医院开具的药品在基层可及性差，上下转诊用药衔接不畅等，影响着群众在基层就医的获得感，造成这一现象的主要原因在于基层机构和上级医院用药目录差异较大、离散度较高。为此，《意见》从省、市、县级卫生健康委和紧密型医联体两个层面，部署了统一用药目录工作。
从省、市级卫生健康委层面看，应注重把握大的方向，组织开展基层医疗卫生机构用药需求评估，指导县级卫生健康行政部门和紧密型医联体牵头医院等组织制定县域用药遴选和调整规则。目前，河北、山东、重庆等省份已就县域用药遴选和调整规则制定了技术工具，让用药目录的遴选更加科学、同质、可操作。
从紧密型医联体层面看，应充分发挥药事管理委员会的作用，吸纳医联体内不同级别医疗卫生机构药师的意见，让用药目录真正体现各个成员单位的用药需求。当然，各地的发展基础不一样，所以应因地制宜实现上下用药衔接。比如，重庆统一紧密型县域医共体内慢性病上下用药衔接目录，实现“一区县一清单”；目前该市正在3个区县试点扩大目录范围，推动建立医共体内统一的覆盖全病种的用药衔接目录。对于用药目录到底应该明确到通用名还是商品名，也应按照各地实际情况加以区分。但必须看到，用药目录明确到商品名并非不可实现的事情。例如，山东提出用药目录遴选原则上要明确到具体产品，目前该省开展中心药房建设的200余家紧密型县域医共体中，绝大部分的用药目录已经做到了统一到具体产品，并实现了各方利益的逐渐趋同。
需要特别注意的是，各地和各紧密型医联体必须高度重视增加一体化管理村卫生室的用药种类，尤其在高血压、糖尿病、慢阻肺病等用药方面增加好用、管用的化学药品，绝不能1个病种只配1个品种化学药品或只配中成药，并尽快实现与乡镇用药联动。
其次，建立区域处方集中审核制度，是快速提升基层药学服务能力的有效措施。
基层医疗卫生机构长期存在药学人员数量少、用药知识更新慢、药学服务能力不足等问题，有些机构甚至至今也没有配备专业的药学人员，不仅影响了基层合理用药水平，也导致基层对于一些适用药品不敢用、不敢配。近几年，国家和各地花大力气培养了大量的专业药学人员，但多集中于二级及以上医疗机构，基层药学人员短缺现象仍未得到有效缓解。
专业人才的培养需要周期，药学人员还需要经过大量实践的磨炼。短期内，依靠基层自主“造血”培养药学人员或者上级医院“输血”进行药学帮扶，很难达到完成改革任务所需要的人员数量和质量。而诸如审方中心等信息化产品，恰恰能够弥补时间造成的遗憾，依托科技的力量快速提升基层药学服务能力。就实践经验而言，江苏东台、山东滨州、四川成都等地已经组织建立了区域审方中心，通过“基层医师开处方，县级医院药师来把关”，显著提高基层处方合格率；并通过建立常态化处方点评制度，持续提升基层药学人员和医务人员的合理用药水平。
然而，审方中心必须依靠真金白银的投入。记者了解的山东、四川、湖南几家紧密型县域医共体审方中心，初期投入都在200万元左右，资金来源包括当地财政部门、医共体牵头医院以及医保部门等。
为此，对于具备条件的地方，当然鼓励其建立审方中心，通过系统实体化的运行、牵头医院对成员单位药师的以培代训，借助“外脑”提升自身药学服务能力。对于不具备条件的地方，则鼓励其先建立区域处方集中审核制度，在明确处方前置审核规则并动态优化的前提下，从局部抽审逐步过渡到全量审核，从机制化措施逐步过渡到实体运行中心。
需要提醒的是，各地对于区域处方集中审核的结果必须加以梳理、总结、分析和应用，将其作为提升基层药学人员和医务人员合理用药水平、实施基层药学人员和医务人员专项培训的重要依据，针对性地提升基层药学服务能力。
再次，解决偏远地区药品配送难题、打通服务群众“最后一公里”，是当前必须啃下的“硬骨头”。
偏远地区药品之所以配送难，一是因为基层医疗卫生机构数量多、分布散、药品用量少、配送成本高；二是因为配送费用和采购价格、采购数量挂钩，在药品集中采购不断降低药品采购价格的同时，也降低了生产企业支付给经营企业的配送费用。各种因素叠加下，“油钱比药费还贵”，偏远地区基层药品供应不稳定、断供的现象时有发生。在市场机制失灵的情况下，必须依靠政府的制度优势加以解决。
《意见》提出，鼓励依托紧密型县域医共体建设县域中心药房（共享中药房），优化偏远地区药品配送方式，提高配送效率，降低供应成本。确实，山东、安徽、江苏等地中心药房的建设在发挥采购联盟效用、以医共体整体采购用量为“筹码”获得区域内统一打包配送承诺、提升配送效率等方面，取得了很大的成效。但是，在广西、云南、青海等地，可能县域医疗卫生机构的整体采购用量还不足以吸引配送企业，又或者配送企业也总有原因推脱不去送药。这个时候，寻求政府的支持成为最可靠的方法。据了解，中国邮政公司等有意向为基层提供配药服务，确有需要的地方不妨通过这一途径破解难题，切实打通服务群众“最后一公里”。
远期看，
建立健全长效机制是实现高质量发展的基础保障
党的二十届三中全会强调“推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务”，2024年《政府工作报告》提出“扩大基层医疗卫生机构慢性病、常见病用药种类”，国家卫生健康委等10部门《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》要求紧密型县域医共体内实行统一用药目录、统一采购配送。
改革完善基层药品联动管理机制、扩大基层药品种类，根本目的就在于强化基层医疗卫生服务、推进分级诊疗体系建设、实现“日常疾病在基层解决”。因此，各地必须将这一工作与紧密型医联体建设、分级诊疗体系建设等的整体布局相协同，外部联合医保、工信、药监等部门，内部强化职能统筹，合力推进相关事项实施，畅通城乡、县乡之间用药衔接渠道，不断提升基层药品配备和使用能力。尤其应争取医保部门更多的支持，在实施紧密型医联体打包付费、完善药品集采和配送规则、提高基层用药报销比例、增加药学服务收费项目等方面，实现更大的突破。
上海对基层配备使用的医保目录内的乙类药品参照甲类药品支付，将延伸处方使用情况纳入医保部门对社区卫生服务中心医保额度超支补偿的核定因素；福建三明对已确诊的高血压、糖尿病、严重精神疾病、慢阻肺病、支气管哮喘、脑卒中及后遗症等六类慢性病患者在基层就诊的，提供39种基本药物干预保障，且医保基金全额报销……这些都是已有的积极实践。未来，各地可根据当地疾病谱、临床用药需求、医保基金结余情况等，探索更多基层用药采供用报联动管理机制化措施。
综上，此次发布的《意见》作为今后一段时间基层用药领域政策的“集大成者”，将引领各地充分发挥体制机制优势解决基层用药难题，为补齐高质量药品供应保障新格局的基层短板、推进分级诊疗体系建设贡献更多的经验智慧，为中国式现代化奠定扎实的健康根基。
文：本刊记者 宁艳阳
审核：孔令敏 杨金伟
制作：中小卫3号
