“在写出初稿后，我们首先就想到寻求省财政厅和省医保局的支持。最后，我们和牵头起草文件初稿的医疗机构药学专家在与省财政厅和省医保局积极沟通下，促成了三个行政部门的联合发文。”湖北省卫生健康委药政处负责人说。
向省财政厅和省医保局的汇报过程，让同济医院药学部副主任李娟深有感触。她说：“在省卫生健康委药政处的领导下，我们多次向省财政厅和省医保局汇报并说明，规范结余药品管理除了可遏制药品浪费，还能减轻患者负担，减少药品对环境的污染。听取汇报后，省财政厅和省医保局相关处室负责人都高度关注这项工作。但是，他们也有顾虑。比如，省医保局对药品结余产生溢库风险，省财政厅对结余药品资金如何正确使用等表达了担忧。对此，我们多次召开省内专家讨论会，对严格控制结余药品范围达成共识，并听取医院财务部门专家意见，积极争取省财政厅的支持，将结余药品资金纳入医疗机构预算进行统一管理，用于公益性支出，使其使用遵循公益性。”
湖北省财政厅社保处负责人介绍，省财政厅参与发文，是基于多方共赢的角度考虑的：一是将药品结余资金用于救助贫困患者、“三无病人”等，对这些患者是有好处的；二是将药品结余下来，一方面可以遏制药品浪费，另一方面能减少药品对环境的污染；三是实现上述两点后，财政部门的支出就少了，负担便相应减轻。
“过程虽然有些慢，但结果是好的。我们可以从中看出，省卫生健康委、省财政厅和省医保局虽然职责分工不同，但对人民群众健康的关心和认识是一致的。正是本着这个初衷，医疗机构与行政部门对药品结余这件事达成了共识。”湖北省卫生健康委药政处负责人说。
同济医院结余药品管理模式被省内多家医疗机构借鉴。“各医疗机构的落地细则虽有不同，但均是遵照文件的要求，并结合各自实际情况制定的，这也符合文件所倡导的‘医疗机构应根据本办法，制定本机构结余药品管理细则和相关目录’的要求。”刘东说。
李娟介绍，同济医院的做法是，严格执行“应拆尽拆”“不应拆不拆”的管理原则，推进拆零计费。根据临床实际，该院这项工作的实践是：一是确定拆零计费药品的约定计价单位，设置拆零计费的药品规格，确保该规格与原药品规格对应同一个医保项目编码，从而不影响医保支付；二是确定约定计价单位的价格，确保拆零后的价格不出问题。例如，规格为440毫克的某药品，该院约定1毫克作为一个计价单位。如果医生根据患者体表面积或体重计算得出的给药剂量仅需要290毫克，那么系统会按照290毫克对药品计费。
药品拆零计费和以约定计价单位为最小单位计费在儿科医疗机构中更为普遍。据武汉儿童医院药学部主任刘茂昌介绍，与同济医院拆零计费模式不同，武汉儿童医院采取了另一种模式，即对临床用量大且稳定的药品，采取向上取整的计费规则，即不足半支按照半支计价，超过半支但不足一支按照一支计价。
刘茂昌表示，儿童用药规格十分缺乏，用药剂量因年龄、体重不同存在显著差异，若按通常药品最小包装规格计价，则会普遍出现药品结余情况。对此，武汉儿童医院探索对静脉药物配置中心（PIVAS）和雾化中心相关治疗药物实行拆零计费，为患者减少药品费用分别超120万元/年和超170万元/年。刘茂昌说：“比如，儿童单次使用半支雾化治疗药物的情况较普遍，且他们在医疗机构中的治疗相对集中。因此，我院根据患儿年龄、体重及病情严重程度不同，对部分常用PIVAS内药物和雾化治疗药物实行拆零计费。”
针对部分医疗机构担心的药品拆零后造成损耗进而导致亏损的问题，实际上，同济医院和武汉儿童医院的实践已经给出了答案。目前，湖北省已有医疗机构参照这两家医院的经验对结余较多的造影剂进行拆零计费。比如，对于100毫升一瓶的造影剂，根据大部分患者实际使用剂量并考虑适量损耗后，医疗机构以70毫升或50毫升的约定计价单位计费，基本不会产生药品亏损。更重要的是，拆零计费后，给患者开具的处方剂量更符合实际用药剂量，使患者的药品费用大幅减少。
刘茂昌介绍，在武汉儿童医院的实践过程中，该院PIVAS内拆零计费药品目录的纳入原则为临床用量较大且易于拼用的品种，并明确规定临时采购药品、临床用量少且性质不稳定和价格昂贵的药品、说明书已经严格要求“该药物仅限一人使用”的药品、稀释或配置后需要立即使用的药品、抽取时容易造成误差的药品、易出现污染风险的药品、近效期药品（≤6个月）等不被纳入目录。
然而，这两个目录内的药品少则十几种，多则上百种，单靠记忆，医务人员是无法完全掌握的。为此，同济医院通过信息技术将这两个目录嵌入医院信息管理系统。这样既保证了临床医生能够在信息系统中确定某药品能否拆零计费，又保证了仅目录内的药品可以收回入库并产生结余，确保药品来源可查、去向可追。
此外，湖北省的文件还要求，医疗机构根据药品结余情况填写《湖北省医疗机构合理结余药品明细表》，每年向同级卫生健康、医保行政部门报告，并同时报当地临床药学质控中心；每年将结余药品收益及使用情况向同级财政和卫生健康行政部门报告。对此，李娟解释说：“这样做，一方面是相关行政部门可以更好地监督结余药品产生情况及资金使用情况，另一方面有助于找到各医疗机构拆零计费药品目录和合理结余药品目录的共性问题，从而从省级层面出台更加优化的目录，供全省医疗机构参考。”
对于推行结余药品管理仍存在的难点，刘东表示，一是如何与医保行政部门现在推行的药品耗材追溯码衔接。由于一盒或一支药品只有一个追溯码，那么在药品合理拼用或结余时就存在拼用药品或结余药品没有追溯码的情况。二是结余药品资金的适用范围。虽然三省份文件都明确规定，结余药品资金用于公益性项目支出，但各省份都已有相应资金用于贫困患者、“三无病人”等的救治，造成结余药品资金用不上或用得很少。三是对患者的知情告知问题。目前，在是否有必要以及怎样开展对患者知情告知的问题上，业界尚无明确的共识，需要法律界专家进一步明确。四是如何推进临床科室积极配合药品结余工作。
“只有解决好上述问题，药品结余工作才能越来越规范地开展，真正在遏制药品浪费的同时减轻患者负担，减少对环境的污染。”刘东说。
