每当新一批的国家集采执行之后，被集采药品除了价格的大幅下降外，背后市场竞争格局往往也将生变，集采在降低用药成本的同时，也为仿制药与原研药间的较量，搭建了一个选价还是选量的擂台。但是否有个例药品，在集采中标产品的冲击下，仿制与原研依旧缠斗数年还未决胜负？阿托伐他汀钙片作为首批国家集采的血脂调节药大品种，药智数据显示，在执行中标结果前的最后一个完整年度（2018年），国内公立医疗机构销售额为105.01亿元，其中，辉瑞的原研药销售额为74.05亿元，占市场份额的71%，数年过去，辉瑞的市场份额不降反升，2023年达到83%，阿托伐他汀钙片是否为集采中的个例？仿制替代原研是任何一款药品上市后的必然结果，集采则是加速替代的最佳发力点，而原研阿托伐他汀钙片在集采前后的市场份额表现，看似脱离了这一规律，事实是否如此？另一层面的较量。药智数据显示，2018年，阿托伐他汀钙片在国内公立医疗机构的销售量为16.08亿片，原研药为8.87亿片，占总量的55%，到了2023年，阿托伐他汀钙片已增长至30.46亿片，虽然原研药的“成绩单”基本保持不变（8.51亿片），但“逆水行舟不进则退”，销量比已下滑至28%。![]()
图1 2018年、2023年阿托伐他汀钙片销量对比齐鲁制药已取代辉瑞，成为阿托伐他汀钙片市场销量的NO1，远超辉瑞达到47%，紧随其后的是乐普制药和东瑞制药（原兴安药业），销量比分别为10%和9%。
倘若说患者在医疗机构对原研和仿制的自主选择权不高，不能仅靠以上数据对比完全代表销量走势，那么，在患者有着更高自主选择权的零售端又是怎样的格局？药智数据显示，在零售端，辉瑞的阿托伐他汀钙片销量比已由2018年的62%下降至2023年的35%。
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图2 2018年、2023年阿托伐他汀钙片零售端销量对比两大用药市场的数据足以证明，国产阿托伐他汀钙片从销量上已形成压制原研药的态势，值得一提的是，原研药在零售端的市场份额，并没有医疗端的乐观，已由2018年的75%下降至2023年的66%。用药成本下降才是最大的成就。我们在讨论集采前后仿制与原研的竞争格局演变之余，最不能忽视的是集采的意义——让患者用上高质低价的药品。首批国家集采分为4+7城市试点和联盟扩围两个环节，嘉林药业作为4+7城市试点阿托伐他汀钙片的独家中标药企，降价幅度约为83%，10mg和20mg规格的中标价为0.55元/片和0.94元/片。在后来的联盟扩围中，尽管嘉林药业因报价高出局，但齐鲁制药、兴安药业和乐普制药，再一次刷低了阿托伐他汀钙片的价格，其中，齐鲁制药的单片价格最低，10mg和20mg规格分别为0.12元和0.2元。![]()
图3 首批集采阿托伐他汀钙片中标情况
图片来源：上海阳光医药采购网
值得注意的是，阿托伐他汀钙片集采的执行对原研药价格的大幅下降同样也起到了作用，辉瑞的原研药在集采之前，并不惧国产仿制药的冲击，价格向下调整的幅度并不大，药智数据显示，10mg单片价格2017年和2018年的降幅分别只有3%和1%，20mg单片价格2017年和2018年的降幅分别只有4%和5%。4+7城市试点执行（2019年3月）当年，10mg和20mg单片价格下跌幅度扩大，分别为12%和15%，联盟扩围的执行（2019年12月）又进一步催化其价格下跌，2020年，10mg和20mg单片价格再同比下降24%和13%。![]()
图4 原研阿托伐他汀钙片历年销售价格
图片来源：药智数据
按药智数据统计的原研阿托伐他汀钙片2024年一季度的单价显示，10mg和20mg规格价格对比集采前已下降43%和25%，对于偏向使用原研药的患者来说，节约百分之几十的用药成本离不开集采的功劳。但原研药20mg规格价格降幅远少于10mg，分析其原因，或许能找出原研药市场份额不降反升的问题所在。时至今日，阿托伐他汀钙片过评的国内药企已达25家，但辉瑞的市场份额却持续一家独大，且20mg规格价格反而还有所抬头，是什么原因让辉瑞如此硬气？原研阿托伐他汀钙片在国内共有10mg、20mg和40mg三种规格，中标首批集采的嘉林药业、齐鲁制药、兴安药业和乐普制药，药品规格均集中在10mg和20mg，其中，兴安药业仅有10mg一种规格。据原研药说明书显示，阿托伐他汀钙片常用起始剂量为10 mg每日一次，且应根据低密度脂蛋白胆固醇基线水平、治疗目标和患者的治疗效果进行剂量的个体化调整，有意思的是，20mg的多数不良反应的发生率并未因剂量的升高而增大，相反要比10mg更低，从降脂效果需求、不良反应的发生率以及服用便利和成本等因素综合考虑，在起始剂量后的个性化调整阶段，20mg规格临床应用多于10mg。![]()
图5 阿托伐他汀钙片不同剂量不良反应发生率
图片来源：立普妥说明书
上述分析观点从阿托伐他汀钙片销量上可以得到印证，药智数据显示，2023年，国内公立医疗机构阿托伐他汀钙片10mg、20mg和40mg的销量分别为11.37亿片、19.08亿片和0.000078亿片，其中，20mg的销量比10mg多68%。![]()
图6 2023年阿托伐他汀钙片不同规格销量
图片来源：药智数据
尽管国产仿制药在40mg规格上有缺口，但该规格的销量对原研药市场份额的支持可忽略不计，因此，20mg规格成为决胜市场份额的关键“阵地”。集采前的最后一个完整年度（2018年），作为阿托伐他汀钙片的首家过评药企，嘉林药业已拿下了24%的市场份额，成为年度销售额TOP2药企，遗憾的是，在联盟扩围环节，嘉林药业未中标，中标的3家药企里，只有乐普制药和齐鲁制药有20mg规格产品，乐普制药虽然是第二家过评药企，但在2018年的市场份额只有4%，而齐鲁制药的产品又是2019年5月刚获批上市，两家药企的市场渗透力远不如嘉林药业。![]()
图7 2018年、2020年阿托伐他汀钙片市场份额对比因此，嘉林药业的未中标，让原研药在20mg规格上有了一丝喘气机会，这也就解释了原研药20mg规格降价幅度远小于10mg的原因，辉瑞在20mg规格的“阵地”上的硬气，也让其市场份额不降反升，在首批集采执行后的首个完整年度（2020年），市场份额反而由2018年的71%增至74%。不可否认，原研进口药在临床疗效上确实优于仿制药，虽然过评的仿制药疗效已基本和原研药一致，但因心理因素影响，仿制药的缺点容易被无限放大，而原研进口药总是被包容。对嘉林药业来说，市场份额的下滑，除了因降价中标4+7城市试点，以及在联盟扩围中的未中标外，还有个重要的原因，就是乌龙事件的影响。2018年5月，嘉林药业成为阿托伐他汀钙片的首家过评药企，2018年9月，黑龙江药监局发布的《关于11批次不合格药品（中药饮片）的通告》（2018年第8期）中涉及嘉林药业的两个批次阿托伐他汀钙片不合格，尽管后来黑龙江药监局的更正公告还了嘉林药业清白，乌龙事件的发生，让本就在心理上倾向于原研进口药的患者，对仿制药的偏见更加严重。![]()
图8 关于不合格产品标示企业更正公告
图片来源：黑龙江药监局官网
此外，原研药的用药成本在经过仿制药上市，以及集采冲击的两个阶段后，已降至多数患者可承受范围，按20mg长期服用计算，每月用药成本已不超200元，虽然仿制药的用药成本远小于原研药，但原研药在市场上依然活跃，由此可见，一味的低价并不能完全赢得市场。把阿托伐他汀钙片首仿的获批上市，作为开启国产仿制与原研的首次决战，那么过评集采就打响了二次决战，齐鲁制药在二次决战中，从嘉林药业手中接过了向原研药继续“冲锋”的使命，但目前仅实现了靠销量压制的战果，让国产信心增倍的是，三战已开启，国产仿制市场份额的反超，预计就在近年会实现。2024年4月，由全国18家中心共同参与的美达信（齐鲁制药阿托伐他汀钙片商品名）对比立普妥（原研阿托伐他汀钙片商品名）治疗中国高胆固醇血症的回顾性真实世界研究成果，被2024亚洲临床药学大会（ACCP）接收，以壁报形式展示交流。研究数据显示，共纳入超过20万例患者，美达信与立普妥在降脂方面临床等效，并且在安全性和依从性方面的部分指标优于原研，差异具有统计学意义。仿制替代原研，是药品研发的必然规律，集采只是这一规律的加速器，以价换量的同时，只有疗效硬气，才是国产替代的硬道理。
3、中国医院用药评价与分析《国产与原研阿托伐他汀钙片临床有效性和安全性的回顾性对照研究》版权声明/免责声明
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