保二冲一,ROCK2抑制剂为何能连续冲击cGVHD治疗前线?

健康   2024-10-28 12:19   上海  
近期,中国临床肿瘤学会(CSCO)和中华医学会血液学分会相继发布和更新了慢性移植物抗宿主病(cGVHD)治疗的权威指南文件,其中Rho相关卷曲螺旋蛋白激酶2(ROCK2)甲磺酸贝舒地尔是唯一新纳入二线治疗的推荐用药,进一步应对cGVHD治疗中的纤维化难题。

与此同时,近期国家药品监督管理局(NMPA)也批准了甲磺酸贝舒地尔联合糖皮质激素治疗12岁及以上新诊断为中重度慢性移植物抗宿主病(cGVHD)的III期临床试验,也就是说ROCK2抑制剂或将有望实现“保二冲一”,即在二线治疗的基础上进一步探索一线治疗的疗效。不难看出ROCK2靶点的科学优势正在不断显现,有望重构cGVHD未来治疗格局。

尤其是在造血干细胞移植(HSCT)井喷式发展的当下,cGVHD等移植后并发症管理创新更为关键。HSCT目前已经成为根治恶性血液肿瘤、骨髓衰竭性疾病及其他难治性疾病的有效方法。2023年,我国216家医疗单位共完成异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)14,952例1,为全球第一。随着造血干细胞移植适应症从恶性血液病拓展到非恶性血液病,以及相关疾病发病率持续走高,预计未来国内造血干细胞移植数量仍将持续增长。临床中接受allo-HSCT的患者中有最高达70%者会出现cGVHD2,若未进行规范防治,将严重影响患者的生活质量和远期生存。

cGVHD长期以来难解的纤维化困境

cGVHD的发生可分为3个阶段:(1)组织损伤引起的早期炎症;(2)慢性炎症引起的胸腺损伤及免疫系统失调;(3)组织纤维化。这3个阶段通常顺序发展,但第一阶段的患者也可以同时进入第二和第三阶段,各阶段可共同致病3
作为一种免疫介导的炎症和纤维化疾病4,cGVHD可累及全身各个器官系统,包括皮肤、毛发、指甲、口腔、眼部、胃肠道、肝脏、肺部、生殖器和关节筋膜等。目前在cGVHD的临床治疗中,纤维化是典型的病理生理特征,也是临床治疗的长期难点。例如,当纤维化累及关节或广泛的皮肤区域时,会引起关节活动进行性受限,导致慢性残疾5。同时,累及眼部、肺部、胃肠道等其他器官的cGVHD同样非常棘手,严重影响着患者的生活质量。
根据中华医学会血液学分会今年8月发布的《慢性移植物抗宿主病诊断与治疗中国专家共识(2024年版)》(专家共识),糖皮质激素联合或不联合钙调磷酸酶抑制剂(CNI)仍是cGVHD一线治疗的标准方案。虽在临床上使用多年,但其有效率仅在50%左右3

约70%的cGVHD患者因一线治疗失败或无法耐受治疗的副作用而需要接受二线治疗6。近年来,虽然有一些创新疗法获批用于cGVHD的二线治疗,但主要作用于cGVHD的炎症阶段,同样难以从根源解决组织纤维化问题7,8

逆转纤维化+恢复免疫稳态,ROCK2靶点直击痛点并爆发更大潜力

2021年7月,美国食品药品监督管理局(FDA)批准甲磺酸贝舒地尔用于既往至少接受过2线系统性治疗失败后的cGVHD成年患者和≥12岁的儿童患者。2023年8月,甲磺酸贝舒地尔在我国获批用于治疗对糖皮质激素或其他系统治疗应答不充分的≥12岁cGVHD患者。
ROCK又称Rho相关卷曲螺旋蛋白激酶,是驱动cGVHD相关炎症和多种促纤维化过程的的关键靶点之一,是cGVHD纤维化的重要治疗靶点9,10。因此抑制该靶点成为预防和治疗纤维化的重要策略,尤其通过早期介入,兼顾“免疫稳态”和“逆转纤维化”,以甲磺酸贝舒地尔为代表的ROCK2抑制剂为cGVHD逆转纤维化带来了曙光。
基于甲磺酸贝舒地尔的临床研究证据,除了本次的《慢性移植物抗宿主病(cGVHD)诊断与治疗中国专家共识(2024年版)》更新,国内外cGVHD相关权威指南陆续将其列入推荐疗法。
表1 cGVHD相关指南中甲磺酸贝舒地尔的临床治疗推荐(图自:医脉通血液科)
多项国内外多中心II期研究显示,在既往多线治疗失败的中重度cGVHD患者中,甲磺酸贝舒地尔的最佳总缓解率(ORR)分别为73.3%-76%,且耐受性良好。在cGVHD诊断后更早启用甲磺酸贝舒地尔治疗的患者中,ORR高达83%11,说明更早介入能够为患者带来更多获益。

凭借“恢复免疫稳态”和“逆转纤维化”的核心,ROCK2靶点也正拓展更多科学潜力。今年5月,甲磺酸贝舒地尔的一线III期临床试验获得NMPA批准,成为cGVHD首个纳入中国人群的全球多中心III期临床研究。据悉,目前该项研究已经完成首例患者入组,ROCK2抑制剂正向着一线疗法发起最后的冲刺。此外,NMPA还获批了一项甲磺酸贝舒地尔用于治疗成人双肺移植后慢性移植肺功能丧失(CLAD)III期临床研究,使得ROCK2抑制剂从血液移植向实体器官移植进一步探索。针对儿童和青少年cGVHD患者的临床研究也在计划中,有望进一步拓宽年龄范围

结语
此次专家共识更新中二线疗法,纳入ROCK2抑制剂,其恢复免疫稳态和逆转纤维化方面独特作用机制,进一步解决治疗痛点。随着更多临床试验的探索,以及临床经验和数据的积累,这一机制也支撑其继续高歌猛进,继续向一线疗法发起冲击,并向实体器官移植、青少年及儿童拓展,或将有望改写cGVHD及更广阔移植后并发症治疗格局。

参考文献:

1.中华医学会血液学分会造血干细胞应用学组.造血干细胞移植登记2023.1.1-2023.12.31[R].中华医学会血液学分会,2023:2.

2.王筱淇,张曦.《慢性移植物抗宿主病(cGVHD)诊断与治疗中国专家共识(2024年版)》解读[J].临床血液学杂志,2024,37(9):597-601.DOI:10.13201/j.issn.1004-2806.2024.09.001.

3.中华医学会血液学分会干细胞应用学组,慢性移植物抗宿主病诊断与治疗中国专家共识(2024年版)[J].中华血液学杂志, 20240814 ,DOI:10.3760/cma.j.cn121090-20240611-00217

4.MacDonald KP,et al.Blood.2017 Jan 5;129(1):13-21.pii:S0006-4971(20)33821-0.

5.Socié, G. Blood. 2018;131(13):1396-1397.

6.Cutler, C., et al., Belumosudil for chronic graft-versus-host disease after 2 or more prior lines of therapy: the ROCKstar Study. Blood, 2021. 138(22): 2278-2289.

7. Zeiser R, et al. Ruxolitinib for Glucocorticoid-Refractory Chronic Graft-versus-Host Disease. N Engl J Med. 2021 Jul 15;385(3):228-238.

8.Miklos D, et al. Ibrutinib for chronic graft-versus-host disease after failure of prior therapy. Blood. 2017 Nov 23;130(21):2243-2250.

9.Knipe, R.S., et al. The Rho kinases: critical mediators of multiple profibrotic processes and rational targets for new therapies for pulmonary fibrosis. Pharmacol Rev, 2015. 67(1): 103-17.

10.Offer, EP, et al. Selective ROCK2 inhibitors for the treatment of fibrosis. Paris NASH Meeting 2019.

11.Cutler C, Lee SJ, Arai S, et al. Belumosudil for chronic graft ‐ versus ‐host disease after 2 or more prior lines of therapy: the ROCKstar Study[J]. Blood, 2021, 138(22): 2278 ‐ 2289.


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