带你读文献 | 2024年JBJS髋关节手术的最新进展

关于髋关节病手术管理的高质量文章持续发表，本文髋关节手术的最新进展包括全髋关节置换术（THA）的术前和围手术期管理、疼痛管理以及相关新兴技术。髋关节外科医生必须及时了解这些新的进展。

Punnoose等人发表了一篇涉及48个临床研究（3570名患者）的系统评价和荟萃分析，比较了成人进行骨科手术前进行康复训练与标准术前护理的结果。对行THA（在其他骨科手术中）患者的疼痛、肌肉力量、功能、健康相关的生活质量以及疾病特异性和/或关节特异性结果方面进行了评估。有中等确定性的证据支持THA术前进行康复训练的结果优于标准术前护理，特别是在髋关节外展肌力量和健康相关的生活质量结果方面。此外，有低确定性的证据支持术前康复在疼痛和功能结果方面优于标准术前护理。在术后3个月和12个月，有低确定性的证据支持THA术前康复优于标准术前护理，与接受全膝关节置换术（TKA）的患者相比，接受THA的患者受益较小。

同样，在最近的一篇文章中，Adebero等人分析了28个临床研究，以评估术前康复对THA后结果的有效性。在接受TKA接受术前康复的患者中，疼痛、健康相关的生活质量、力量、活动范围和功能都显著改善。相比之下，针对THA的相关试验数量有限且结果有差异。显然，术前康复可能在改善即将接受THA的患者术前状态中发挥作用，而术后的益处则不那么显著。根据目前的证据，术前康复对于接受TKA的患者可能比接受THA的患者更有用，但在THA中可能有益，但获益有限。

术后引流在髋关节和膝关节置换术后可能是患者和骨科医师需面临的问题之一。Sidhu等人在基于澳大利亚骨科协会国家关节置换注册研究的二次分析中，研究了依诺肝素与阿司匹林相比是否增加术后伤口引流。在澳大利亚的31个机构参与的集群随机、交叉、非劣效性、嵌套注册试验（CRISTAL 4）中，研究了患者深静脉血栓形成的发病情况。Sidhu等人从参与此试验的两个大的中心的结果中伤口并发症进行了研究。包括患者在接受髋关节置换术后每天接受100毫克阿司匹林或40毫克依诺肝素治疗35天，在接受膝关节置换术后治疗14天。他们发现总体持续伤口引流并发症在两组之间没有差异（p= 0.40）：阿司匹林组为8%，依诺肝素组为9%（优势比[OR]，1.2）。然而，在那些接受皮下缝合的患者中，观察到依诺肝素组有7.7%的患者出现持续伤口引流，而阿司匹林组为2.4%（OR，3.6；p = 0.009）。在接受钉皮机缝合的患者中没有观察到这种差异，并且再手术率没有差异。作者建议在解释这些结果时要谨慎，因为样本量小，以及血栓预防剂和伤口缝合方式对结果的影响，这妨碍了完整的模型分析。

术中止血仍然是讨论的话题。氨甲环酸（TXA）被广泛作为术中药物采用，用于减少大型骨科手术中的术中出血。在Cochrane Review中，Gibbs等人旨在确定在需要确定性固定的髋部、骨盆和长骨骨折患者中，常用的术中药物（静脉或口服TXA和重组因子VIIa）中哪些在减少出血方面有效。作者发现，与安慰剂相比，静脉注射TXA可能会减少术后30天内需要同种异体血液制品的风险（风险比[RR]，0.48[95%置信区间（CI），0.34-0.69]；6个随机对照试验，457名参与者），但由于统计不精确，确定性低。此外，作者不确定与安慰剂相比，局部TXA是否导致较少的输血或较少的全因死亡率，他们无法分析因子VIIa，因为缺乏证据。

术后并发症风险评估工具对于关节置换群体尤其有用。Caprini评分是预测手术后深静脉血栓形成或肺栓塞风险的常用工具。关节置换手术本身会自动导致患者的评分至少为5分，因此，这个量表在这一人群中作为预测工具的有效性受到了质疑。Qiao等人通过研究7年的静脉血栓栓塞数据来解答这个问题。在他们的研究中，作者包括了3807名在术后第3至5天接受术前和术后超声检查的患者，使其成为迄今为止规模最大的研究。作者发现，高Caprini评分与静脉血栓栓塞之间存在强相关性（r=0.775; p=0.003）；然而，他们指出ROC曲线下面积（AUC）仅为0.619，证实Caprini评分不具备预测性。他们确定Caprini评分≥8.5表明静脉血栓栓塞风险高，并建议对高风险患者采取适当的预防措施。然而，值得注意的是，与他们选择的截止值相关的Youden指数为0.175，这表明诊断测试的有效性仅为中等水平。此外，92.4%的深静脉血栓位于膝盖以下，并且是“肌肉内”的，其临床重要性存在争议。作者确认了强相关性；然而，增加血栓预防措施的确切临界值在接受关节置换的人群中仍然是有争议的。由于下肢超声检查是在术后第3至5天进行的，而不是在这之后，因此可能会错过此后发生的深静脉血栓事件，这影响了对结果的说明。

1、神经阻滞最近发表了许多关于术中疼痛控制的高质量研究。Bravo等人进行了一项随机对照试验，比较了椎管内麻醉后关节囊周围神经阻滞与关节周围浸润麻醉的效果，发现在术后任何时间点的股四头肌运动阻滞方面没有差异。这是出乎意料的，原以为是由于研究的效能不足以检测出差异，以及术后股四头肌无力的多因素影响性质。关节周围浸润麻醉在所有术后时间间隔的静态疼痛评分较低（视觉模拟量表[VAS]差异范围为0至2），此外，在3小时和6小时的动态疼痛评分（加大腿外展）也较低（VAS差异为2）。在术后期间，阿片类药物的需求没有差异。作者得出结论，关节周围浸润麻醉的镇痛效果增加是由于其覆盖了关节囊周围神经组阻滞中缺乏的后方组织。

或者，一些研究人员正在考虑腰方肌阻滞作为疼痛控制策略。Takeda等人在他们的随机对照试验中比较了腰方肌阻滞与股神经阻滞，发现在累积吗啡消耗（p=0.72）或术中吗啡消耗（p=0.26）方面没有显著差异。作者无法证明腰方肌阻滞在术后力量或跌倒风险方面优于股神经阻滞。在随后的编辑来信中，有人对此项研究的样本量表示担忧。在他们的随机对照试验中，Umeh等人检查了在接受髋关节镜检查的人群中腰方肌阻滞与周围关节麻醉浸润的比较，但没有发现术后阿片类药物消耗（p>0.05）或术后股四头肌无力（p=0.2）的差异。由于THA后的基线疼痛往往较低且变化较大，上述研究的担忧是，它们可能没有足够的能力来检测镇痛效果的微小差异。

2、口服止痛药度洛西汀被归类为选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI），可作为减少关节置换术后阿片类药物消耗的口服镇痛药是一个有吸引力的辅助手段，并且之前已经研究了其在关节置换后的作用。Azimi等人在他们对当前高水平证据的系统评价和荟萃分析中分析了其术后作用。在包括9个一级RCT后，杜洛西汀可以显著显著和中等程度的减少口服吗啡毫克当量，以及在几个时间点的总体疼痛水平较低；然而，他们质疑后者的临床重要性，因为减少没有达到最小的临床重要差异。结果也存在显著的异质性，使证据的低确定性。作者得出结论，度洛西汀的使用可能会降低疼痛强度；然而，他们也得出结论，“当前证据不支持将其作为减少术后疼痛的唯一目的的常规使用”，并且其潜在的减少阿片类药物的效果必须与副作用相权衡。与此同时，在他们的随机对照试验中，Shen等人通过比较口服给药与静脉给药，评估了TXA对阿片类药物使用的影响。作者招募了161名患者，并通过视觉模拟量表评分和术后曲马多使用来评估前3天的疼痛。他们还连续3天每天化验C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）和白细胞介素-6（IL-6）作为炎症标志物。他们发现局部TXA似乎产生了较低的VAS评分，以及较低的CRP、ESR和IL-6。然而，应该谨慎解释这些结果，因为VAS评分、CRP、ESR和IL-6的差异很小，这质疑了它们的临床重要性。此外，术前水平没有被测量，并且没有区分椎管内麻醉与全身麻醉。有可能局部TXA可能会减少血肿形成，这反过来可能会减少术后疼痛，并可能减少炎症标志物；然而，需要更多的研究来回答这个有趣的问题。

1、移位股骨颈骨折在Lynch Wong等人最近的一项研究表明，使用骨水泥型抛光锥形滑移柄（0.9%）的THA后假体周围股骨骨折的发生率高于非骨水泥型柄（0.7%）。值得注意的是，在这项研究中，带有抛光锥形股骨成分的男性患者比带有无水泥柄的男性患者更有可能因术后假体周围股骨骨折而再次手术。围绕这些柄的术后假体周围股骨骨折的担忧相对较新，应在未来的研究中密切监测，特别是在国际注册报告中，因为通过THA与切开复位内固定（ORIF）的分类可能掩盖了病例的识别。在最近的一项系统评价和网络荟萃分析中，Ramadanov等人对5703例移位和非移位股骨颈骨折进行了研究，证明了半关节置换术和THA在功能结果（EuroQol-5 Dimensions [EQ-5D]和Harris髋关节评分）方面的优势。再次手术率最高的是空心螺钉（9.98倍），其次是动力髋螺钉（5.07倍）。半髋置换术和THA之间的再次手术率没有差异。这项分析没有区分移位和非移位股骨颈骨折，因此需要更加细分的研究。然而，这些结果可能支持对所有股骨颈骨折使用关节置换术，无论是否移位。

2、非移位股骨颈骨折在非移位股骨颈骨折管理的文献中，Sattari等人报告了他们比较内固定和半髋置换术治疗GardenI型和II型（非移位）股骨颈骨折的结果。6个月的Harris髋关节评分（p = 0.009）和1年的EQ-5D（p = 0.04）在半髋置换术组中明显更好。与半髋置换术相比，内固定术也有更高的植入物相关并发症率（20.1%与6.0%；p = 0.0002）和再次手术率（20.1%与6.0%；p=0.0001）。而对于非移位股骨颈骨折，半髋置换术在失血和手术时间方面存在劣势。

3、髋部骨折管理中的围手术期干预术中优化在髋部骨折手术中至关重要。几篇最近的系统评价集中在这个临床兴趣领域，特别是针对这个特别脆弱的患者群体。

Lewis等人总结了来自Cochrane Reviews和其他系统评价的证据，这些评价涉及随机或准随机试验，以评估可能导致髋部骨折患者减少失血、贫血率和输血需求的术中干预措施。这项Cochrane Review包括了36个RCT的结果，涉及3923名参与者。两个感兴趣的干预措施是TXA和铁。

①TXA无论是局部给药还是静脉给药，很可能会减少需要输血的患者数量（每1000人中有194人）。评估了TXA给药的风险概况为很小或没有，TXA与深静脉血栓形成（RR, 1.16; 22项研究）、肺栓塞（RR, 1.01; 9项研究）、心肌梗死（RR, 1.00; 8项研究）、中风（RR, 1.45; 8项研究）或死亡（RR, 1.01; 10项研究）。

②铁基于2项研究，涉及403名参与者，当铁在术中期间给药时，结果几乎没有差异。输血（RR,0.90）、感染（RR,0.99）和30天死亡率（RR,1.06）的风险在给予静脉铁与不给予静脉铁时相似。然而，由于铁的结果仅基于2项研究，得出任何有价值的结论的能力是有限的。

6、髋部骨折管理中的术后干预Phang等人回顾了109项RCT，涉及接受手术治疗的65岁以上非病理性髋部骨折患者的各种术后干预措施。考虑了以下10个广泛的干预措施类别：（1）康复；（2）药物、营养和补充；（3）优化临床管理；（4）预防静脉血栓栓塞；（5）多学科项目；（6）骨质疏松症或骨折预防；（7）跌倒预防；（8）预防术后贫血；（9）支持出院；（10）其他。每个类别进一步分为3个子组，基于干预措施是在住院基础上、门诊基础上还是两者都有进行的。仅报告积极结果的干预措施，按类别列在表1中。

表1按干预类别列出的具有完全积极结局的干预

系统评价和荟萃分析一直是最近关于以髋关节保护为主题的研究的焦点。Curley等人在其对盂唇重建中期结局的系统综述中发现，在所有纳入的研究中，患者报告的结局有改善的趋势。然而，关于方法、重建指征和同种异体移植物选择方面存在显著异质性，这阻碍了汇总分析。作者还承认，包括三级和四级研究引入了对总体结果的偏见。髋关节盂唇修复可能在精心挑选的患者群体中提供持久的结果，但无法确定最佳方法。虽然更多地在膝关节中研究，Dhillon等人检查了微骨折与其他软骨修复方法在股骨髋臼撞击综合征管理中的比较。包括了6项研究，所有这些都是低水平的证据。此外，比较的软骨程序和病变大小是异质性的。所有包括的研究在混杂因素方面存在中等偏差，在结果测量方面存在严重偏差。尽管他们得出结论，微骨折在患者报告的结果方面不逊于其他方法，但作者强调，现有文献在解决研究问题方面的能力有限。关于髋关节囊修复，Kaplan等人也进行了系统评价，以确定髋关节镜下股骨髋臼撞击综合征期间髋关节囊的修复是否影响患者报告的结果测量或再次手术。包括的4项研究都代表了三级证据，并且由于它们的异质性，无法进行汇总分析。作者发现，与未进行髋关节囊修复的组相比，髋关节囊修复组的患者报告的结果测量相似。作者还发现，未修复关节囊似乎比修复关节囊有更高的再髋关节镜检查率：未修复关节囊（15.4%至25.5%）与修复关节囊（3.1%至15.4%）。然而，作者建议，鉴于包括研究中的异质性和偏差程度可能导致混杂和虚假结果，应谨慎解释这一结果。

（PJI）关于关节置换术前糖皮质激素注射的时机，已经有很多讨论，结果也存在争议。为了回答这个问题，Albanese等人对现有文献进行了荟萃分析。他们包括了28篇关于髋关节和膝关节置换术的文章，其中大多数是三级和四级证据，除了2项二级研究。从接受髋关节置换术的人群中共汇总有61,049名患者。作者发现，糖皮质激素组的总体PJI率为1.4%，对照组为0.8%（p = 0.001）；OR, 1.55（95% CI, 1.357至1.772）；I2: -14%。有趣的是，在接受膝关节置换术的人群中，没有发现感染风险增加。作者还发现，在髋关节或膝关节置换术前3个月内接受糖皮质激素注射会增加感染风险（2.0%与1.6%；p = 0.045；OR, 1.20 [95% CI, 1.058至1.347]；I2: 29%）。然而，作者承认，鉴于包括研究的固有偏见、缺乏标准化和异质性，应谨慎解释这些结果，并建议目前的文献状态尚不能充分回答这个问题。他们建议在关节置换术的糖皮质激素注射时机上要谨慎，但呼吁更高水平的证据来充分解决这个问题。

为了解决另一个极具争议和讨论的话题，Agni等人的随机对照试验检查了高剂量双抗生素水泥在半关节置换术后90天内是否降低了感染率，与标准护理的单抗生素加载水泥相比。在他们的多中心优效性试验中，4936名患者被招募接受单抗生素加载水泥（50毫克庆大霉素）或双高剂量加载水泥（庆大霉素和克林霉素各1克）。作者发现，标准剂量组的感染率为1.7%，高剂量组为1.2%。在应用他们的混合效应逻辑模型后，他们发现标准组的深部手术部位感染风险差异为0.52（95% CI, –0.19至1.23），与高剂量组相比的优势比为1.43（95% CI, 0.87至2.35；p = 0.16）。有趣的是，这些结果与之前关于该主题的研究不一致；然而，这项研究的样本量最大。

在首次对THA中骨内万古霉素进行评估的研究中，Harper等人进行了一项随机、单盲、对照研究，比较了术前1小时静脉给药（15毫克/千克）与在皮肤切开时将500毫克万古霉素注射到大转子中的100毫升生理盐水中的给药方式。他们注意到，当患者通过骨内给药接受万古霉素时，血清万古霉素水平显著降低。尽管如此，所有组织（臀大肌和枕状物）和骨样本（股骨头、髋臼铰刀、髓内管）的万古霉素水平在骨内组中都高于静脉组；然而，只有髋臼锉中万古霉素水平显示出显著差异。该研究未能得出这是否导致了临床上不同的感染风险。

1、THA中的摩擦界面高度交联聚乙烯（HXLPE）的出现可以说是近期骨科历史上最值得关注的进步，因为它使与聚乙烯磨损相关的并发症最小化。因此，HXLPE允许安全地使用大人工股骨头，从而对假体髋关节稳定性产生了积极影响。Fransen等人发表了使用HXLPE内衬的2565例THA的结果。在11至19年的随访范围内，内衬厚度并不影响全因翻修生存率，并且需要再次手术或任何翻修的患者与不需要的患者之间的内衬厚度没有临床显著性差异。在某些情况下，内衬的厚度仅为4.9毫米。使用薄内衬的优势包括能够使用更大的股骨头，这反过来又增加了跳跃距离和固有的假体髋关节稳定性。随后，Fransen等人还发表了在52毫米或更小的髋臼假体中使用36毫米股骨头的结果。他们报告称，在中期随访中，线性磨损、体积磨损和存活率都很好。在一项网络分析中，Zheng等人证明，HXLPE、维生素E浸渍HXLPE或陶瓷组成的内衬具有类似的生存率，并且所有这些都优于传统聚乙烯（超高分子量聚乙烯[UHMWPE]）。这项研究证实了金属和陶瓷的UHMWPE的翻修率比HXLPE的高。当金属或陶瓷在UHMWPE界面上使用时，与所有其他界面组合相比，股骨头尺寸较小，Harris髋关节评分较低。总之，大股骨头和HXLPE髋臼内衬现在正成为THA的标准配置。

2、股骨柄固定THA中股骨柄的固定方式可以在水泥和无水泥之间变化。水泥柄包括高度抛光的锥形滑移和复合梁选项。在最近的一项前瞻性随机对照试验中，Gaston等人分析了220个抛光锥形滑移水泥股骨柄，其中110个被分配到较短（125毫米）柄组，110个被分配到较长（150毫米）柄组。两组的功能结果被认为是等效的。还评估了放射学结果，短柄组的冠状对线被报告为与长柄组相比有0.9°更大的股骨柄变位。预期可能倾向于股骨柄移位的股骨解剖结构至关重要。Sheridan等人描述的一种新的股骨接入比率描述了大转子高度较低可能导致股骨柄移位的影响。股骨接入比率<1时，股骨柄移位的风险可能高达68%。股骨柄移位的风险包括股骨柄骨折。Turnbull等人报告称，与股骨柄对线正常相比，股骨柄移位增加了水泥或无水泥股骨柄骨折的风险（OR, 5.77 [95% CI, 3.83至8.7]；p < 0.001），因此应尽可能避免这种情况。

1、数字康复是指利用数字技术和移动设备来支持和增强康复过程的方法，这一概念已经越来越多地被研究。在他们的单盲研究中，Wang等人比较了传统康复与基于移动应用程序的康复在接受THA或TKA的患者中的效果。作者发现，在10周时，自我效能（p < 0.001）、健康相关的生活质量（p = 0.018）、焦虑（p = 0.015）和抑郁（p = 0.012）的评分显著提高。然而，作者评论了总体小的效应大小以及接受THA和TKA的患者混合在一起使得亚组分析不可靠。因此，需要进一步的研究来回答这个有趣的问题。在一项涉及26名患者的随机对照试验中，Osterloh等人考虑了数字小组治疗康复是否有益。尽管样本量小，大多数功能结果测量没有达到显著性，但包括EQ-5D和西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）在内的一些类别在数字康复方面有更大的效应大小。从方法论上讲，尽管采用了随机对照试验设计，但这项研究的设计不足以回答这个问题，结果最多只能视为初步的。

2、增强现实增强现实的最新发展已经越来越多地被研究。在他们的随机对照试验中，Tanino等人比较了标准后路手术与使用经灭菌的术中智能手机的增强现实辅助下髋臼位置和功能结果。作者发现，使用增强现实，髋臼可更精确的放置在Lewinnek安全区内（p < 0.001），两组之间在并发症方面没有重大差异。然而，作者承认，在解释结果时需要考虑功能性骨盆倾斜和Lewinnek安全区的可疑临床相关性。最重要的是，研究没有研究脱位率，这使得这项研究的影响力较小。