多黏菌素类药物雾化吸入治疗下呼吸道多重耐药革兰阴性菌感染中国专家共识（2024年版）
文摘
2025-01-05 23:56
河北
2024年10月，中国医药教育协会感染疾病专业委员会（IDSC）在《中华临床感染病杂志》发表了《多黏菌素类药物雾化吸入治疗下呼吸道多重耐药革兰阴性菌感染中国专家共识（2024年版）》。下呼吸道感染是导致人类死亡的主要疾病之一，尤其是多重耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌导致的医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP），碳青霉烯类抗菌药物耐药比例高，可供选择的抗菌药物有限，抗感染治疗疗效欠佳。多黏菌素类药物对大部分碳青霉烯类耐药革兰阴性菌体外敏感性高，但静脉给药后肺泡上皮衬液浓度低而影响其发挥临床疗效。国内外不断有临床实践和研究采用联合雾化给药方式以提高疗效，但目前关于多黏菌素类药物雾化吸入治疗下呼吸道感染的适应证、禁忌证、给药方案及雾化吸入装置的选择，以及不良反应的处理等问题仍无详细、规范的建议。因此，中国医药教育协会感染疾病专业委员会（IDSC）组织重症医学、呼吸病学、感染病学和临床药学等学科的著名专家共同编写本共识，凝练出临床常见的11个关键问题，在广泛查阅文献证据的基础上以问答的方式给出相应的答案，形成10条推荐意见，旨在为临床医师科学合理地应用雾化吸入多黏菌素类药物提供切实可行的参考。多黏菌素被发现于20世纪40年代末，是由多黏类芽孢杆菌产生的一组非核糖体、碱性环肽类抗菌药物，有A、B、C、D、E等组分。目前应用于临床的有多黏菌素B和多黏菌素E，两者的抗菌谱基本一致，对大部分非发酵菌和需氧革兰阴性菌具有强大的抗菌活性，而对革兰阳性菌和厌氧菌无效。目前国内外已上市的注射用静脉制剂有3种剂型：多黏菌素E甲磺酸钠（colistimethate sodium，CMS，活性成分为黏菌素）、硫酸多黏菌素B（polymyxin B sulfate，PMB）和硫酸多黏菌素E（polymyxin E sulfate，colistin sulfate，CS），其中CMS和PMB临床应用广泛，而CS为我国独有的临床应用制剂，虽然近期国内已有相应雾化吸入治疗的应用报道和初步药代动力学（pharmacokinetics，PK）研究 ［ 3 , 4 , 5 ］ ，但国内外大样本的临床应用和研究仍然有限，尚需进一步完善相关循证医学证据。多黏菌素是治疗CRO感染的主要药物之一，为增加肺部药物浓度，国内外指南和共识建议在静脉给药的基础上联合雾化吸入以提高疗效 ［ 3 , 4 ， 6 ］ 。国外目前已有多黏菌素雾化吸入的专用制剂。根据国内外已获批3种制剂的说明书整理汇总：CMS有2种剂型，分别是雾化溶液剂和干粉制剂，雾化溶液剂用于吸入给药（如意大利上市的Tadim ®），干粉制剂可用于静脉推注、滴注和雾化吸入给药（如英国上市的Colomycin ®），但中国获批上市的CMS仅有干粉制剂，且只有静脉推注和滴注用法；PMB和CS均仅为干粉制剂，用于静脉推注或滴注［如美国上市的Polymyxin B for injection（USP） ®］。CMS干粉吸入制剂用于治疗成人和儿童肺囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）患者因PA引起的慢性肺部感染，与传统雾化治疗相比，患者依从性更高，雾化吸入的疗程明显缩短，且未观察到吸入治疗导致的患者基础肺功能明显下降，急性感染时的短期治疗获益更多 ［ 3 ］ 。国内目前尚无专用的多黏菌素雾化吸入制剂，根据现有的循证医学证据，推荐应用多黏菌素的静脉制剂替代雾化吸入专用制剂进行治疗，三种静脉制剂均可以选择 ［ 6 ］ 。但需要关注的是注射剂雾化吸入可导致呼吸道纤毛损伤、气道痉挛和急性肺水肿，且非雾化吸入制剂的药物难以达到专用雾化制剂的颗粒大小要求，肺部沉降率低，影响远端小气道和肺泡内浓度而降低治疗效果。因此，不同指南/共识针对多黏菌素雾化吸入的推荐意见存在较大差异 ［ 6 , 7 , 8 , 9 , 10 ］ 。综合现有的循证医学证据，在临床应用的注射剂型中，CMS是雾化吸入治疗的首选剂型，可能的原因有：（1）CMS在气道局部滞留时间更长，疗效更佳；（2）CMS雾化吸入引起支气管收缩的风险更低 ［ 11 , 12 , 13 , 14 , 15 ］ 。近年来，PMB和CS雾化吸入的临床应用也逐渐增多。值得注意的是，采用注射用多黏菌素进行雾化吸入在我国属于超说明书用药，临床实践中要遵循医疗机构超说明书用药审批与管理规定，权衡利弊，在进行充分医患沟通并取得患者或家属知情同意后应用于潜在的受益人群。目前，各国已上市主要多黏菌素类药物见 表1 。其中硫酸黏菌素雾化吸入的剂量为：单次剂量25~50万单位，2次/d，配置溶液为生理盐水，溶液剂量5ml。编者按：李健教授等研究的资料显示：硫酸黏菌素在 4℃和 37 ℃的水中分别在 60 天和 120 小时内保持稳定。（参考文献：Li J, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47(4):1364-70. ）![]()
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https://rs.yiigle.com/cmaid/1525637![]()
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