低概率医疗事件与心理认知偏差
文摘
健康
2024-01-23 17:39
河南
![]()
一是，家里亲戚，在我们医院做了一个不太大的手术，术后3天，下肢浅静脉发生了血栓。全麻术后发生血栓，概率并不大，但也时有发生。彩超提示深静脉还比较通畅，出院后继续应用抗凝药物了。出院后2天，突然下肢肿胀明显，竟然血栓加重了。赶紧来医院，加强了抗凝药的使用。 然后，不出意外的话，意外就又来了。由于抗凝导致了凝血功能差，刚做完的手术区域出现血肿了。血栓与出血的矛盾让人陷入两难。![]()
第二件事，一例假体手术，术后2个月，假体感染了。假体感染是个低概率事件，经过抗感染治疗，大部分会康复。但不幸的是，经过各种努力，病人局部皮瓣仍越来越差，最终取出了假体，无奈又惋惜。
![]()
当然，凡事有因果。静脉曲张病史增加了血栓风险，化疗增加了感染风险。但很多静脉曲张病人一辈子也没有血栓，假体手术的二次取出率只有1%。低概率的医疗事件，很容易引起人们的心理认知偏差。幸存者偏差指的是当取得资讯的渠道，仅来自于幸存者时，此资讯可能会与实际情况存在偏差。1941年，第二次世界大战中，美国哥伦比亚大学统计学瓦尔德教授(Abraham Wald)应军方要求，利用其在统计方面的专业知识来提供关于《飞机应该如何加强防护，才能降低被炮火击落的几率》的相关建议。沃德教授针对联军的轰炸机遭受攻击后返回营地的轰炸机数据，进行研究后发现：机翼是最容易被击中的位置，机尾则是最少被击中的位置。沃德教授的结论是“我们应该强化机尾的防护”，而军方指挥官认为“应该加强机翼的防护，因为这是最容易被击中的位置”。![]()
沃德教授坚持认为：
(1)统计的样本，只涵盖平安返回的轰炸机；
(2)被多次击中机翼的轰炸机，似乎还是能够安全返航；
(3)并非是机尾不易被击中，而是因为机尾被击中的飞机早已无法返航，寥寥几架返航的飞机都依赖相同的救命稻草—机尾尚好。
军方采用了教授的建议，并且后来证实该决策是正确的，看不见的弹痕却最致命。这个故事被后人用一个词语概括——幸存者偏差。
幸存者偏差，是由优胜劣汰之后自然选择出的一个道理：未幸存者已无法发声。人们只看到经过某种筛选而产生的结果，而没有意识到筛选的过程，因此忽略了被筛选掉的关键信息。
与幸存者偏差相对的，是“失败者偏差”。比如看到新闻，某某名牌大学毕业生卖猪肉去了，或者长期陷入贫困领低保，就由此得出结论，“读书无用，学历无用”。其实这同样是概率问题，当人们遇到低概率事件时，尤其是和人们的三观相悖的低概率事件，往往会引起感兴趣的话题。![]()
认知偏差在低概率医疗事件上也非常容易影响治疗的决策。
比如一个病房里住着4个准备手术的乳腺癌病人，其中一位病人是之前做了保乳手术，但是不幸的复发了。那么剩下的3位病人，往往更倾向于去选择乳房的切除。
如果同样的病房里住了一位乳房重建的病人，而且是术后效果很好治疗很顺利的病人。那么其他人则更容易接受重建手术。
人们更容易看到结果，而意识不到治疗的过程，更加难以理解医疗结果的概率性。事实上，在规范的治疗下，保乳手术、切乳手术、重建手术，几种术式的复发转移概率并没有明显的差别。可能大部分人会选择B，因为有一半的可能性是一点也不赔的。人们对获得和损失的敏感度是不一样的，如果出门后路上拣到了100块，会挺高兴。假如过了一会儿，这100块又丢了，那会非常懊恼。相比早上什么都没有发生时，此时心情更差。![]()
假如一个原始人在野外找吃的，看到一种从来没见过的蘑菇，在不能判断对方是否有毒的情况下，假设蘑菇有毒的代价无疑是可以接受的（即使这种判断可能是错的），顶多就是挨饿。可这位老兄要是饥不择食，假设蘑菇是没毒的，恐怕就有中毒身亡的代价。他宁愿去继续觅食，去寻找自己熟悉的食材。放在医疗领域的话，这种医患沟通可能有很多。尤其是在一些比较大的手术决策中。比如一位脑瘤的病人，神经外科医生可能会给病人家属谈：如果不手术的话，可能随着脑瘤持续生长，1年就会危及生命。如果积极手术的话，术后中位生存的时间，可能是3年。但肿瘤处于中枢神经的重要区域，也有可能术中就有呼吸心跳骤停的风险。
此时家属考虑最多的是什么呢？不是1年和3年的区别，而是术中就要命的可能性。![]()
所以，一位医生，治愈一百个病人，每个人都觉得是应当的。如果有一位病人，怎么都治不好的话，无论病人还是医生，都会陷入一种沮丧的情绪中。
无疑，这种患失的心理认知，对医疗行为和病人病情都是不利的。医生也容易陷入“干的越多，错误越多，风险越大”的怪圈。尤其在医保支付改革的背景下，什么样的医疗行为对医生本人最为安全呢？无疑是躺平，只做简单熟悉的手术，不搞新技术，避免高风险的治疗。比起收入低，医生可能更担心被处罚。积极心理学是致力于研究人的发展潜力和美德等积极品质的一门科学。它倡导心理学研究积极取向，关注人类积极的心理品质，强调人的价值与人文关怀，以一种全新的姿态诠释心理学。积极心理学从关注人类的疾病和弱点转向关注人类的优秀品质。目前对于很多疾病，心理治疗多以被动的改善病人的心理状况作为主要手段，去消除负面情绪，忽略了对病人本身潜在积极情绪的开发。我经常给病人讲：作一位学习型的病人，通过自身的努力去配合医生的努力。比如化疗引起的厌食，很多病人表现为不思饮食，不想吃就不吃，身体则每况愈下。在积极心理的引导下呢？应该怎么做？
吃饭不是为了好吃，而是为了治病、为了救命。记得前年疫情时，我也是体温40°C，瘫在床上。当时就想，即使再痛苦，我要把牛奶鸡蛋当做药品一样，也要咽到肚子里。补充营养，对抗疾病。![]()
通过积极地学习，自我的努力，去纠正自身的心理认知偏差。
心理学上，有一种认知偏差，叫做“基本归因错误”，是指人类倾向于追究他人的责任，而放过自己。人类倾向于把别人的行为归因于他们的性格，而不是他们的处境或环境。 把自己的行为归因于处境和环境，而不是自身的性格。再加上前面提到的“幸存者偏差”、“失败者偏差”，等等。人性总是有很多弱点，即使心理学领域和医学领域已经有很多成熟的论断，在社会生活的行为中，也是难以避免的。这需要自身的努力。
![]()
再回到本文开头提及的医疗低概率事件，作为医者，我很容易理解到事件中病人的处境、基础的条件、医学的流程等种种客观的因素。但低概率医疗事件发生时，医患仍不可避免会陷入一种沮丧的情绪。1期乳腺癌不能100%治愈，4期乳腺癌也有可能长期生存。低概率的事件有可能是挫折，也有可能是奇迹！积极心理学的理论告诉我们，要发挥自我的主观能动性，去唤醒自己内心中积极的心理品质，去学习，去努力，去面对！![]()
![]()
