【衡道丨干货】病理基础——胃癌初认识
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2024-09-19 19:03
广东
对于刚进入病理诊断行业的萌新们，厚厚的病理书看起来是如此的晦涩难懂。枯燥的名词，抽象的形容，谜一样的镜下，让病理小白们显得弱小可怜又无助，那么，如何才能快速入门呢？徐州第一人民医院病理科尤明月老师通过标注详细、讲解清晰、简单易懂的图片与文字，和小伙伴们一起从基础开始学习病理。既往我们已经学习过胃的正常组织学、胃常见的良性息肉、癌前病变（低级别和高级别），现在是进一步进阶，来学习胃癌。我学习病理过程中，也会遵循这样的顺序，组织学是基础，亦是重中之重，病理是异常生理过程，病理细胞与正常细胞也有不同之处，因此学好学透正常组织学，才可更好地与异常组织作鉴别。下面我们就来学习胃癌，这一篇基础专业知识繁多，会介绍胃癌的各种分型等，看看我们科室的2例胃癌病理报告，就会发现需要学习的东西不少，一起加油！（远端胃）：距下切端4.5cm胃窦后壁 溃疡型中-低分化 管状腺癌 Lauren分型：混合型，肿瘤侵犯胃壁全层达浆膜---脉管内多量癌栓（+），神经侵犯（+），上、下切端均未见癌---破口处黏膜糜烂，黏膜内血管增生扩张充血伴出血，黏膜下层及肌层内出血；余胃黏膜示慢性萎缩性炎，其中慢性炎（++），活动性炎（+），萎缩（+），肠化（+++）---肿瘤病理分期（AJCC第八版）：PT3N2MxCK7（+），CK20（部分+），CDX2（部分+），Her-2（0），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），MLH1（+），ki-67（热点区90%+）胃：低分化腺癌，肿瘤侵犯全层，脉管内见癌栓，神经有侵犯；向上累及食管；Lauren分型：弥漫型蜡块E：CK7（+），CK20（-），CDX2（+），Her2 （0），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），MLH1（+），Ki-67（+90%）「不同地区胃癌报告格式可能不相同，该报告仅供参考」- 胃癌在我国所有的恶性肿瘤中发病率居第一位，与饮食习惯、水土特性、幽门螺杆菌感染和遗传易感性相关；
- 好发年龄在45岁以上，男性好发，男女发病率之比为2∶1；
- 胃的任何部位都能发生，好发部位依次为胃窦（包括幽门前区）、小弯、贲门、胃底和胃体；
- 胃癌早期往往没有临床表现，中晚期可出现非特异性的消化道症状以及贫血、消瘦、营养不良等表现；
- 治疗手段包括手术切除（包括内镜下切除）、放疗、化疗和分子靶向治疗：
- 内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）和内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）是消化道早期癌包括早期胃癌的治疗手段之一；
- 胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关，早期胃癌的预后非常好，5年生存率超过90%。弥漫型胃癌在女性患者可发生卵巢转移（Krukenberg tumors），即库肯伯格瘤。
胃癌绝大部分为腺癌（因为胃内含有大量腺体）；胃癌的组织学分类种类繁多，主要根据腺体分化程度、间质的量和性质以及分泌黏液的量将胃腺癌分成许多种类型。高分化腺癌具有分化良好的腺体结构，细胞异型性不明显，腺体可有扩张表现，腺腔内可见坏死。这是高分化腺癌，可见腺体形态非常好，细胞核小，大小形态较一致，未见明显异型，部分腺体管腔内有坏死，有坏死的原因，一是炎症比较严重，二是肿瘤生长速度过快，血液供应不上导致的缺血坏死这里可以看到肿瘤腺体周围有粉染的纤维结缔组织，这种在肿瘤间质内纤维结缔组织增生的表现即为促纤维性间质反应中分化腺癌表现为腺体形态不一及复杂的腺体结构，包括筛孔状腺体、显著分支、出芽或相互融合的腺体，癌细胞异型明显，核大小不一、深染，核仁明显，核分裂多见。放大看可以看到细胞异型性非常明显，细胞大小不一，深染，有明显的大核仁，排列散乱低分化腺癌的腺体结构少见，癌细胞则呈散在、条索状、巢团状、片状或实性生长。低分化腺癌，完全看不到分化良好的腺体形态，肿瘤排列呈实状分布，细胞异型性大，可见明显的大核仁根据胃癌组织学生长方式将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型。- 肿瘤主要由高至中分化的异型腺体组成，有时在肿瘤浸润前缘可呈现低分化。
- 肠型胃癌来自肠化的上皮，癌细胞形成腺管或腺样结构，黏液分泌主要在腺腔内或细胞外
- 肠型胃癌多见于老年人，男性多见、胃癌高发区多见。癌周胃黏膜常伴广泛的萎缩性胃炎，以淋巴道转移为主，预后较好。
- 肿瘤由黏附性差的细胞组成，广泛浸润胃壁，很少或没有腺体形成
- 弥漫型胃癌来自胃上皮，为黏附力差的小圆型细胞，单个分散在胃壁中，大多数细胞分泌黏液而且黏液在胞质内均匀分布，少量在细胞外
- 弥漫型胃癌多见于青壮年，女性多见，胃癌低发区多见，癌周胃黏膜无或仅有小片萎缩性胃炎，主要扩散方式为弥散浸润，预后差。
在胃癌的报告中，WHO的分型和lauren分型都需要写到，所以这两种分型我们都要掌握。关于镜下篇我们后期会进行详细介绍。癌细胞蔓延侵袭邻近脏器如食管、肝、胰、胆总管、横隔、脾、十二指肠和横结肠，癌细胞可经腹腔或腹膜淋巴管转移至双侧卵巢，称为Krukenberg瘤。送来的胃标本中，常规是取胃小弯和胃大弯侧淋巴结，或其他部位的淋巴结。对于术前诊断为无淋巴结转移的早期胃癌病人，胃癌根治术后送检淋巴结数目不低于 16 枚；而对于术前诊断为进展期胃癌病人，胃癌根治术后送检淋巴结数目不低于 30 枚。这里我们来看看淋巴结中癌组织转移，这是一个小的淋巴结：要放到高倍才能看到一点癌细胞，确实是转移到淋巴结中了，所以看切片的时候既要看低倍也要放大看高倍，不可粗心哦~癌组织转移到淋巴结中依然是癌的形态，和正常淋巴组织非常不一样，所以还是非常好看的晚期胃癌可经血行转移至全身，常见部位为肝、肺、骨、肾上腺、肾、脑和皮肤等处。以上是胃癌的大体扩散，在病理镜下，我们还需要看肿瘤的神经侵犯和脉管侵犯。这里可以看到明显的异型大细胞包绕神经一圈，这就是神经侵犯、一般只有在前列腺癌中，要看到肿瘤细胞完全360度包绕神经才叫神经侵犯，在其他癌症中不需完全包绕即可诊断；神经侵犯不是那么好看，所以需要有耐心，一张切片的每一处都要认真看完才能够把报告发出去，才不会有所遗漏。脉管侵犯的话一般其外周还会有一层脉管的内皮细胞，即在原本的脉管中出现癌细胞团即为脉管侵犯。AE1/AE3、EMA、MOC31、CK8/18、CK19阳性，部分病例CK7、CK20可呈阳性表达。- 来源于肠上皮化生的腺癌可表达CDX-2、MUC2和CD10。
- 来源于幽门腺或贲门腺的腺癌可表达MUC6。来源于胃底腺的腺癌可表达Ⅱ型胃蛋白酶原（PepsinogenⅡ）和氢-钾ATP酶（H+/K+-ATPase）。
低黏附性癌（包括印戒细胞癌）E-Cadherin表达降低或消失。本文干货较多，关于早期胃癌及进展期胃癌的大体分型我们下期再讲，敬请期待呦![]()
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