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关于胃幽门螺杆菌（HP)感染与否的诊断，HP是否需要根除这些基本的问题，以及胃炎的诊断还是有很多的疑问和争议。1、个人极力推荐精细胃镜检查+靶向病理活检+免疫组化HP检测。需要注意的是胃镜的检查要精细（不是所有的内镜医生会内镜下判断HP感染与否），活检的部位也很重要，不是随机取一块就能诊断的（不同阶段HP生长的部位不同，有的病人只有胃窦区域有，有的病人在胃体才有HP生长....）。当病理与胃镜检测不相符合或矛盾时，需要内镜-病理MDT讨论或再次复习病理切片及免疫组化。2、无创的呼气试验。多数内镜医生和体检中心首选，不少指南也推荐。但需要注意的是存在假阴性和假阳性，数据临界值时很难100%确诊感染有无。A型胃炎（自身免疫性胃炎）会出现假阳性，反复”除菌”失败，而实际并不是真正的HP感染，这样会导致治疗方法错误，病人白白反复使用抗生素杀菌。3、快速尿素酶实验。便宜，有些地方甚至免费检测，但假阳性和假阴性比呼气实验还要高，阴阳判断有一定的主观性，不推荐。5、病理HE切片或特染诊断。部分典型病例病理HE切片下是可以直接诊断的，在我们科进修生培训的最重要的一个内容就是HE下判断病人HP现症感染、除菌后状态还是HP阴性状态（不需高倍镜下判断，100倍即可），然后通过免疫组化结果来证实HE下预判的准确性，学习三个月后判断准确性能达到95%以上。但实际工作中如果病人没有申请免疫组化检测，我们是不出具HP感染情况的，原因很简单，虽然有95%的准确性，甚至更高，但不是每一个病理医生有这样的水平，再者5%的人群中一旦误诊引起投诉和治疗错误，风险也是很大的。有的医院通过特殊染色（特染）来判断，准确性比免疫组化差不少，个人还是强力推荐用免疫组化方法检测，虽然贵一点，但准确性高很多，病理医生的风险也小很多。令人没有想到还有不少消化科医生还认为没有症状不需要根除HP，不少科普也说不要夸大HP的致癌作用，没有那么可怕，让网友不要害怕，可能出发点是好的，让大家不要焦虑、过分紧张，但放任不管不杀，从我一个病理医生的角度来看，不管不杀绝对是不可取的，有HP感染就要根除，我认为这是毫不含糊的。胃癌的主要病因是明确的，那就是HP感染。如同宫颈癌的主要病因是HPV感染，肝癌的主要病因是乙肝病毒感染。感染HPV和乙肝病毒，大多数人也是没有症状的，不能因为没有症状，就说没有什么危害。从显微镜下的世界来看，没有感染过HP的胃粘膜几乎是没有炎症细胞，也没有肠化、没有萎缩（简称“三无”），即使你已经60岁、80岁了，胃粘膜病理依然有可能是“三无”（无炎症，无萎缩、无肠化）。但是感染过HP的患者，胃粘膜的炎细胞明显增多，大多数的萎缩、肠化也都与HP感染有关（简称“三有”）。另外在进展期胃癌的手术标本中，癌旁的粘膜95%以上都有很明显的炎细胞浸润和不同程度的萎缩、肠化，癌旁胃粘膜没有炎细胞浸润的胃癌（三无）是极其罕见的。未感染HP的胃，基本正常的胃，看不到炎症细胞、看不到萎缩和肠化（三无）HP感染早期，炎症细胞位于胃粘膜浅层，胃固有腺保持完好随着HP感染的持续存在，炎细胞大量浸润，胃固有腺减少（萎缩），出现肠化（三有）从内镜来看，如果一个人HP阳性，内镜做进去一定能够看到一些征象的，和HP纯阴性的胃是不一样的。确实存在HP毒力有强有弱的情况，但或多或少一定存在胃粘膜的变化和病理下的改变。萎缩、肠化的治疗问题，不少临床医生会利用病理报告来判断治疗效果，如上次萎缩++，肠化++，经过治疗后复查病理萎缩变成了+，肠化+，实际是非常错误的理念，甚至可以说是一种大大的忽悠。最重要的治疗是病因治疗，确认有HP感染就积极杀菌。没有症状的萎缩肠化并且已经根除了HP的患者，实际上无需治疗吃药，不要一心想如何逆转萎缩、肠化。按照危险程度定期复查胃镜即可。目前国内的胃炎报告模版基本差不多，需要报炎症程度、有无活动、萎缩、肠化、有无异型增生和HP等。实际上不同的医院、不同的医生，对炎症几个“+”，活动有无，萎缩、肠化几个“+”的一致性是非常差的，正常的胃粘膜炎症也会打一个“+”，HP感染时也可能打一个“+”，因此临床的价值也非常有限。一个人有没有萎缩、萎缩严重程度如何，是否是胃癌的高危人群，病理报告的价值非常有限，萎缩肠化的判断，病理报告并不是完美的金标准，也不是最终的结果。很多病人拿着萎缩、肠化的病理报告到处寻医问药的人大有人在，因病理报告上的萎缩、肠化的焦虑的人也是大有人在。病理报告诊断萎缩、肠化的价值与内镜医生密切相关，如果内镜医生取材在胃窦靠近幽门的地方，萎缩、肠化几乎人人都有，但这样的萎缩、肠化毫无意义，徒增烦恼、焦虑。萎缩、肠化往往是灶性分布的，如果取材在非萎缩区域就是非萎缩性胃炎，反之则是萎缩性胃炎。所以一个人有没有萎缩是内镜说了算还是病理说了算你要心中有数。来东方医院进修的内镜医生，进修之间也都很喜欢在胃窦取材活检，进修结束之后在胃窦区域取材活检就少了很多![]()
。其实病理医生的工作重点应该是对胃炎病因的诊断及预测，反而这方面国内训练是缺乏的。对每一个胃炎病人进行病因的诊断才能体现病理的诊断价值，如是HP现症感染、除菌后胃炎、A型胃炎（病理医生是能够诊断A型胃炎的）、还是化学性/反应性胃炎等。病理医生另一个工作重点是对肿瘤非肿瘤要诊断明确，接近100%的自信才能去诊断瘤或异型增生，不要让低瘤/异型增生满天飞，让临床和病人分不清到底是不是瘤？要不要处理和干预？
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