《中国高血压防治指南（2024年修订版）》[1]（以下简称新指南）于2024年第7期《中华高血压杂志》发表，并于2024年8月11日以线上和线下形式正式发布。新指南正式将高血压定义为：在未使用降压药的情况下，诊室血压≥140/90mmHg；或家庭血压≥135/85mmHg；或24h动态血压≥130/80 mmHg，白天血压≥135/85mmHg，夜间血压≥120/70mmHg。
虽然高血压诊断标准仍维持140/90mmHg不变，但新指南同时提出了强化降压管理以及进一步提高高血压控制率的理念，推荐一般患者（包括65~79岁老年人）诊室血压降至<140/90mmHg，如能耐受应该降至<130/80mmHg。
新指南除介绍传统降压药物钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、α和β受体拮抗剂、利尿剂等除外，新增了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、内皮素双受体拮抗剂、中医药、经肾动脉去肾交感神经（RDN）等新型口服降压药物，以及口服钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）/高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）在降压治疗中的应用。
本文仅对新增降压药物做梳理总结，以基层医生、药师药学服务时参考。
内皮素双受体拮抗剂
内皮素双受体拮抗剂是全新一类降压药，可抑制内皮素-1(ET-1)与ETA受体结合，发挥扩张血管和降低血压的作用；同时可抑制ET-1与ETB受体结合，降低血管通透性，进而在一定程度上避免水潴留。
阿普昔腾坦是目前国际上唯一被批准上市的内皮素双受体拮抗剂，用于现有降压药难以控制的成人高血压患者。该药口服后血药浓度3~4h达峰，血浆半衰期长达41.3~46.8h，因此可以每日1次服药。
2.盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)
MRA 阻断盐皮质激素受体（MR）过度激活，能降低血压、有效保护心肾功能。MRA可分为甾体和非甾体两类。甾体类MRA包括螺内酯和依普利酮，与MR蛋白结合不够稳定，不能完全阻断MR的过度激活。非奈利酮为首个上市的非甾体MRA，具有高MR选择性、高MR亲和力的特点。
MRA主要用于原发性醛固酮增多症、心力衰竭和慢性肾脏病（CKD）的治疗。有些高血压患者可能存在与醛固酮相对过量相关的不同发病机制，并且与难治性高血压的发生和发展明确相关。可以使用螺内酯作为四线药物给予治疗，其疗效优于α和β受体阻滞剂，不能耐受者可选择依普利酮。
多项研究证实在标准治疗基础上，非奈利酮较安慰剂显著改善CKD合并糖尿病患者的心肾结局，并获批准用于2型糖尿病合并CKD患者的心肾保护。
3.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
ARNI抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，发挥利尿、利钠和扩血管、抗交感神经的效应，其血管紧张素受体阻断作用可避免脑啡肽酶被抑制后对肾素-血管紧张素系统（RAS）的代偿激活，起到协同降压作用。沙库巴曲缬沙坦为首个ARNI类药物，于2021年6月在我国获批原发性高血压适应证。
与ARB相比，沙库巴曲缬沙坦可额外使诊室收缩压降低5~7mmHg；使24h动态收缩压和舒张压分别进一步降低3.7和1.7mmHg。
对于钙拮抗剂（CCB）治疗后不达标的高血压患者，与CCB单药相比，ARNI+CCB联合治疗可使24h动态收缩压和舒张压分别进一步降低13.1和7.7mmHg。沙库巴曲缬沙坦替换RAS抑制剂能显著降低无严重肝、肾功能损害的难治性高血压患者的诊室血压和24h动态血压，提高血压达标率。
沙库巴曲缬沙坦有助于控制射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者的难治性高血压[至少使用了包括盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)的4种降压药]。沙库巴曲缬沙坦在部分特殊人群中有一定的降压优势,包括高血压合并心力衰竭、左室肥厚(LVH)、肾脏疾病、老年及难治性高血压。
4.SGLT2i和GLP-1RA
对合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或心血管风险高危的高血压患者，无论其糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，也就是说，无论是否患有糖尿病，只要没有禁忌证都应使用具有心血管获益证据的GLP-1或SGLT2i。合并CKD或心力衰竭的患者，无论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应使用SGLT2i。
目前在我国可使用的SGLT2i包括恒格列净、达格列净、恩格列净、卡格列净及艾托格列净等。GLP-1包括有艾塞那肽、利拉鲁肽、贝拉鲁肽、洛塞那肽、艾塞那肽微球、索玛鲁肽、阿必鲁肽、度拉糖肽等。
中成药
对于正常高值血压需要药物治疗者以及1级高血压患者可以考虑应用具有平肝潜阳等功用且有循证证据的中成药，以改善高血压相关症状，并起到一定的辅助降压作用，也可以作为常用降压药的联合用药。推荐中成药有天麻钩藤颗粒、松龄血脉康胶囊、养血清脑颗粒和柏艾胶囊。
参考文献
1.中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会,等.中国高血压防治指南(2024年修订版)[J].中华高血压杂志(中英文),2024,32(7):603-700.
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