新的案件来了~
撰文：王玉伟、金迪
·线索汇总·
胸片：心脏肥大，肺血管充血，提示充血性心力衰竭。
胸部CT增强扫描：肺血管充血、水肿，左上叶局灶性实变，左肺野空化病变，双侧胸腔积液，左上肺活检显示为非特异性炎症和纤维化（图1）。
经超声心动图：双房大、左室大，二尖瓣中度返流，三尖瓣中度返流，心室厚度正常，严重左室功能障碍和弥漫性运动减退，左室射血分数严重减低（图2）。
经食管超声心动图：未见赘生物、血栓或卵圆孔未闭。
心脏MRI：EF 18%，左心室舒张末内径69mm，舒张末期左室容量298ml（正常52-195ml），收缩末期左室容量245ml（正常13-72ml），未见心肌纤维化或瘢痕的证据（图3）。
造影：左室造影发现严重的左心室功能障碍，未发现冠状动脉疾病，未见主动脉功能不全。
心电图：窦性心律。
呼吸道和肠道病毒病原检测、免疫学指标阴性。
波仔弱弱地询问道：“心衰？”
我说：“是的，胸片、CT提示充血性心力衰竭，彩超及MRI提示EF减低，心力衰竭是可以确定的。正如我之前所说，心力衰竭只是一个结果，我们要找到的是原因。”
“扩心？”
“左心室扩大、弥漫性运动减低，这种改变像是扩张型心肌病，但扩张型心肌病作为原发性心肌病，诊断前必须排除所有继发性的心肌扩张，我们要像艾勒里·奎因一样推理。”我列出了一个清单：
·排除诊断·
1.冠状动脉没有病变，排除缺血性心肌病。
2.病原检测阴性，排除病毒性心肌炎。
3.没有心尖部气球样膨胀，没有应激因素，排除Takatsubo型心肌病。
4.没有家族史和心电图改变，排除遗传性心肌病和通道病。
5.没有饮酒史，排除酒精性心肌病。
6.免疫学指标阴性，排除狼疮性心肌炎等自身免疫病。
7.肺部CT结果可排除结节病。
8.心脏MRI正常排除心肌淀粉样变。
