抗凝专线 与凝有约丨宿燕岗、金奇、廖德宁、黄松群:指南解读,剖析AF-CARE临床路径

健康   2024-11-01 20:38   上海  

2024年10月25日,由苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院主办的【抗凝专线 与凝有约】学术栏目特邀上海复旦大学附属中山医院宿燕岗教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院金奇教授、上海长征医院廖德宁教授,在上海长征医院黄松群教授的主持下,共同解读AF-CARE路径要点,指导房颤综合管理的临床实践。

宿燕岗教授:以共病和风险因素管理为抓手,优化房颤患者综合管理

房颤中心为优化房颤患者诊疗提供了一个良好的渠道,促进房颤管理一体化、同质化。今年发布的《2024 ESC 心房颤动管理指南》[1](以下简称“新指南”)提出了AF-CARE管理路径,即[C]共病和风险因素管理,[A]预防卒中和血栓栓塞,[R]通过控制心率和心律减轻症状,以及[E]评估和动态再评估病情。其中的A和R经过多年推广,已经逐渐成熟;而C和E在临床中也愈发重要。因为房颤也是一种综合性疾病,所以控制疾病的危险因素,根据不同的房颤病因进行治疗是十分必要的,这也是为什么新指南的AF-CARE路径中将C放在了首位,强调了高血压、心力衰竭、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停以及运动能力和酒精摄入共七个因素对房颤的影响,并提出相应的治疗推荐,为房颤患者综合管理提供了一个重要的抓手。此外,卒中作为房颤最严重的并发症之一,已经发生过卒中的房颤患者往往有着更高的卒中复发风险,NOAC的出现让房颤患者在卒中的二级预防方面有了安全性更高的选择。在ENGAGE AF-TIMI 48的卒中/TIA亚组分析中[2],艾多沙班可以显著降低患者的出血和卒中事件风险。而对于接受抗凝治疗后发生卒中的患者,新指南建议应考虑进行彻底的诊断检查,以防止复发事件,包括评估非心源性原因、血管危险因素、剂量和依从性。最后,房颤治疗过程中,由于患者病情在不断变化,所以进行动态的管理,始终遵循AF-CARE路径,个体化管理房颤患者,对提高生存质量将大有裨益。

金奇教授:更新缺血评分标准,强调标准剂量抗凝

房颤中心归根结底是要优化房颤的综合管理,需要在房颤宣教、院内综合管理以及院外随访管理等方面完善体系建设,达到综合管理目标。新指南提出了AF-CARE路径,虽然和《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS:房颤诊断和管理指南》提出的SOS路径[3],以及《2020 ESC 心房颤动诊断和管理指南》提出的CC-ABC管理路径[4]不尽相同,但预防卒中和血栓栓塞风险都是各个路径中的重点内容。新指南在卒中预防方面的一大更新是在对房颤患者进行血栓栓塞风险评估时,去除了性别因素,由原来的CHA2DS2-VASc评分改为最新的CHA2DS2-VA评分(女性性别是一个依赖年龄的卒中风险修正因素,而不是一个单独的卒中风险因素)。此外,新指南摒弃了使用HAS-BLED等出血评分指导抗凝的策略,而是首先评估可纠正的出血危险因素(如血压控制、酒精摄入、抗血小板药物和抗凝药物的规范应用等),来进行抗凝决策。同时,新指南强调了对于不符合减量标准的患者,应保持全剂量预防血栓栓塞事件,如艾多沙班标准剂量为60 mg qd,满足下列任1项:中重度肾功能不全(肌酐清除率15-50 ml/min);体重≤60 kg;正在服用环孢素、决奈达隆、红霉素或酮康唑,可减为30 mg qd,再次突出了标准剂量抗凝的重要性。最后对于合并有CAD的房颤患者,建议PCI术后如果缺血风险较低,早期停用阿司匹林(≤1周),并继续使用口服抗凝剂和P2Y12抑制剂(最好是氯吡格雷)6个月,以避免大出血。口服抗凝治疗慢性冠状动脉或血管疾病的稳定患者,由于缺乏疗效和避免大出血,不建议使用超过12个月的抗血小板治疗。

廖德宁教授:联合心率与节律控制,动态监测优化管理策略

房颤中心是一个管理房颤患者的平台,需要能筛查患者、区分患者类型、掌握治疗手段从而做到综合管理,让患者得到优化的管理和治疗。新指南在既往CC-ABC的基础上进行了调整,一方面进一步强调了合并症及危险因素管理的重要性,控制好危险因素可以使房颤治疗事半功倍;另一方面在房颤的管理过程中增加了动态监测的内容,对患者整体状态进行动态评估,从而抓住能让患者恢复健康的机会。心率和节律控制可减轻患者症状改善患者预后,随着循证医学证据的积累,心率控制往往需要和节律控制联合起来,如果患者心率控制不佳,就要积极考虑节律控制,从根本上减轻患者症状,降低再入院率。当前导管消融的推荐等级不断提升,特别是对于阵发性房颤,可以考虑将导管消融作为首选方案。随着导管消融技术的进步,成功率逐渐升高,复发率越来越低,特别是对于接受房颤消融后症状明显改善的患者,即使房颤复发,也应积极考虑导管消融治疗,以降低房颤复发率,遏制房颤进展。而对于房颤患者进行动态评估,可以让临床医师找到治疗方向,同时也能及时优化治疗策略。最后,房颤作为一种增龄性疾病,患者往往年龄偏大,同时可能合并肿瘤,具有更高的出血风险和缺血风险,抗凝治疗策略需要精心考虑。ENGAGE AF-TIMI 48的肿瘤亚组分析结果显示[5],高剂量艾多沙班相较于华法林,缺血风险降低46%,出血风险无显著统计学差异。因此对于合并肿瘤的患者,可能需要更积极地考虑艾多沙班地应用。

黄松群教授:贯彻AF-CARE路径,优化房颤患者预后

今天三位教授为我们十分细致地解读了新指南提出的AF-CARE路径,涵盖了房颤患者综合管理中的多方面内容。通过今天的讨论,我们进一步明确了AF-CARE路径的具体含义,首当其冲的[C]共病和风险因素管理,通过控制共病及危险因素可以有效降低房颤并发症,改善治疗效果;其次是[A]预防卒中和血栓栓塞,通过标准剂量抗凝治疗,防止缺血事件发生;随后是[R]通过控制心率和心律减轻症状,降低房颤负荷,改善患者预后;最后是[E]评估和动态再评估病情,及时调整治疗策略,为患者制定最合适的综合管理策略。相信通过在临床实践中贯彻AF-CARE路径,将进一步降低房颤患者的并发症发生率,减少卒中及心衰事件,进一步提高患者生活质量,为房颤患者带来满意的预后。




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参考文献

[1] ESC Scientific Document Group , 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO), European Heart Journal, 2024;, ehae176. 

[2]Rost NS, et al. Outcomes With Edoxaban Versus Warfarin in Patients With Previous Cerebrovascular Events: Findings From ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48). Stroke. 2016 Aug;47(8):2075-82. 

[3]Joglar JA,et al.2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jan 2;149(1):e1-e156. 

[4]S. Tzeis et al.2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation, EP Europace, Volume 26, Issue 4, April 2024, euae043. 

[5]Fanola CL, Ruff CT, Murphy SA, Jin J, Duggal A, Babilonia NA, Sritara P, Mercuri MF, Kamphuisen PW, Antman EM, Braunwald E, Giugliano RP. Efficacy and Safety of Edoxaban in Patients With Active Malignancy and Atrial Fibrillation: Analysis of the ENGAGE AF - TIMI 48 Trial. J Am Heart Assoc. 2018 Aug 21;7(16):e008987.


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编辑:Nick
审校:Sissy
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