2月18日上午7时左右，西班牙首都马德里一家名为“阿尔瓦雷斯·卡尔沃”的疗养院发生火灾。据马德里紧急服务机构发布的视频显示，火灾现场浓烟滚滚，消防员正在进行灭火和搜救工作。火灾发生后，消防员迅速赶到现场，将火扑灭并疏散了疗养院内的所有居民。消防员表示，火灾始于一楼的一个房间，二楼则被浓烟笼罩。目前，火灾原因仍在调查中。
西班牙疗养院发生火灾事件引发当地民众关注。许多人呼吁政府加强对疗养院的消防安全监管，确保老年人的生命安全。两名死者的家属表示，将追究疗养院的责任，并要求彻查火灾原因。西班牙政府部门表示，将加强对疗养院的消防安全监管，并对所有疗养院进行消防安全检查，确保类似事件不再发生。
据央广网最新报道：据西班牙媒体当地时间2月19日报道，西班牙首都马德里一家养老院18日上午发生火灾，截至19日已造成3人死亡，另有16人在医院接受治疗。
初步调查结果显示电路短路是本次火灾发生的原因，警方同时仍在调查事发养老院的消防系统是否正常运转。
（救援现场）
针对初步调查的结果，本次事件暴露出的问题主要有两个方面：1. 电路管理和维护不当：初步调查结果显示，电路短路是火灾的直接原因。这说明养老院的电路管理和维护可能存在严重问题，可能包括对电线设备的定期检查和维护不足、电线老化未及时更换、过载保护措施不当或缺失等。2. 消防系统管理和监控不足：警方仍在调查消防系统是否正常运转，这表明可能存在消防系统管理和监控不到位的问题。可能包括消防设备的定期检查和维护不足、消防系统监控失效或未能及时发现和处理问题、员工对消防系统的操作和维护不熟悉等。
针对上述问题，结合养老相关标准和规范，机构人员应当采取以下改进措施：
1. 加强电气安全管理：养老院应加强对电气设施的日常检查和维护，及时发现并修复潜在的电气安全隐患。同时，应加强对员工的电气安全培训，提高他们对电气安全的认识和应对能力。
2. 完善消防系统维护和检查制度：养老院应建立完善的消防系统维护和检查制度，确保消防设施的正常运转。定期对消防系统进行测试和维护，及时发现并修复故障。
3. 强化风险管理和应急预案：养老院应建立完善的风险管理制度，定期评估潜在的安全风险，并制定相应的控制措施。同时，应制定详细的应急预案，并定期进行演练和培训，确保在火灾等紧急情况下能够迅速、有效地应对。
正如本平台一直所倡导的风险管理观念，重大事故的发生来源于多重控制的集体失效。每次的案例确实能暴露出机构在安全方面存在的典型漏洞与不足，但作为一个高风险的服务机构，需要建立完善的安全体系，从不同的维度来综合管理才能达到所期望的效果。
基于全社会对于重大安全事故的关注，多地政府为进一步强化安全发展理念，创新安全管理模式，持续深入推动养老机构安全管理和隐患排查工作，根据《国务院安委办关于印发标本兼治遏制重特大事故工作指南的通知》（安委办〔2016〕3号）、《国务院安委办关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》（安委办〔2016〕11号），大力健全养老机构安全风险分级管控及隐患排查双重预防机制。
风险分级管控的主要工作包括:风险源识别、风险评估和风险控制，其核心工作是风险源识别。机构员工应参与风险识别、分析、评估和控制的全过程，尤其是涉及设备、设施和环境适老化的人员，从最基层的员工到最高管理者。有良好工作经验的技术人员必须参与其中。根据识别和分析的风险水平，确定具体控制措施和责任水平的实施，确保风险控制措施的连续性和有效性。风险分级管控体系是隐患排查治理体系的“基础”；隐患排查治理体系是风险分级管控体系的“补充”。通过隐患排查，可能发现新的风险点、危险源，进而对风险点和危险源信息进行补充和完善。机构隐患排查治理的工作流程为：新隐患填报（自查、互查、安环部检查）、隐患整改、隐患复查、隐患签转与撤销和隐患统计、报表、给上级主管部门上报数据。
风险分级管控流程图
养老机构落实双控体系应当首先建立分级管控责任制，下来再按照政策要求，针对风险分级管控和隐患排查治理制定详细的流程制度，同时还要配套机构安全培训教育制度及安全运行考核制度等来确保整个安全体系的有效实施。
风险分布图
根据本机构的工作流程或服务活动、设备设施等划分风险辨识和评估单元，通过定性或定量的风险评估方法确定每一项安全风险的等级。安全风险等级从高到低依次划分为重大风险、较大风险、一般风险和低风险四级，分别采用红、橙、黄、蓝四种颜色标识。
应在危险源辨识和风险评价后，编制风险分级管控清单，包括辨识部位、存在风险、风险分级、事故类型、主要管控措施、责任部门和责任人等内容的全部风险点和风险信息，并按规定及时更新。
本次事故很可能是由于电路短路导致，这也是机构常见火灾的诱因之一，所以本文就通过配电箱的安全风险告知卡来举例，通过其中的风险提示包括触电、短路时的高温或火花引发火灾；管控措施包括：固定式配电箱的安装位置应能够有效防止雨水或其它液体渗入，应有足够的安全操作与维修空间；配电箱内应安装防止操作时触电的隔绝板，防止带电部位的裸露；配电箱内应安装专用的N线端子板和PE线端子板，并有明显的标志，其连接方式应采用焊接、压接或螺栓连接；同一端子上连接的电线不应多于2根……来完整的表述此处的风险源应当由那些工作人员采用何种方式来管控，一旦意外发生又如何应对等内容。
风险分级管控与隐患排查双重预防机制对机构火灾及其他事故预防具有非常重要的意义。首先通过定性定量的方法把风险用数值表现出来，并按等级从高到低依次划分为重大风险、较大风险、一般风险和低风险。这样可以让机构结合风险大小合理调配资源，分层分级管控不同等级的风险。接着通过隐患排查，落实风险管控过程中出现的缺失、漏洞和风险控制失效环节，整治这些失效环节，动态的管控风险。最终通过这两道防火墙共同构建起预防事故发生的双重机制，从而有效遏制重特大事故的发生。
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