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患者想回家，协和医院促进三级联动
患者Z某是一位年近60的女性，因卵巢癌术后复发化疗，血小板低，于2024年4月上旬在协和医院住院，经过对症治疗，病情好转后出院。
6月中旬，Z某因低血容量休克，由协和抢救室收入病房，经过补液输血，生命体征逐渐平稳。在这样的情况，协和医院国际医疗部与缓和医学中心携手，为Z某量身定制了一套全面的治疗方案并开启了共管模式，旨在共同提升她的生命质量，让每一天都充满意义与温暖。面对这份来自专业团队的关怀，Z某做出了一个深思熟虑的决定——签署DNR不施行有创救治同意书。这不仅仅是一份文件，更是她对生命尊严的坚持，对生命自然流程的尊重。
症状稳定后，Z某希望能够回家休养，但因病情需要，还要继续用PICC进行静脉治疗。由于患者家庭住址属于东城区普仁——体育馆路社区，缓和医学中心宁晓红主任及时联络到普仁医院的邢玉静主任，与体育馆路社区对接，组成协和—普仁—体育馆路社区三级联动的居家支持体系，及时为患者及家属“回家“的愿望提供了强有力的帮助。
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普仁医院与体育馆社区
卫生服务中心上门初访
由于体育馆社区是新近加入普仁集团的社区服务中心，邢主任也还并不熟悉社区卫生服务中心的同行。在医务科李宁科长的积极联络下，很快得到体育馆社区卫生服务中心张曦丹主任的支持。
6月26日，患者出院的当天，由普仁医院和体育馆社区卫生服务中心组成的居家疗护支持小组便进行了上门访视和评估。
此前，社区卫生服务中心的高迎雪护士长接到消息，当天下午需要和普仁医院对接开展缓和医疗服务。她了解缓和医疗的理念，但没有系统学习过，顾虑颇多，担心面对生存期较短的患者不知道该说什么和怎么说，也担心敏感词汇引起患者不安。不过，有普仁医院邢主任带队一同前往，心里便踏实了很多。
下肢静脉血栓，体重快速下降，整个人非常消瘦、虚弱，很难下楼行动。患者需要定期上门进行PICC维护，但社区卫生服务中心此前没有上门操作的经验，此外，不同于在医疗环境中操作，居家操作的干扰因素多、有很强的不确定性，要考虑到万一有感染、血栓、脱管等风险，会不会引起医患纠纷，都是实际困难。
高迎雪护士长左右为难，一方面感受到患者急迫的心情，面对家属期待的眼神，很是不忍拒绝，另一方面又顾虑医疗操作安全，担心万一操作不当给患者带来更多伤害，心理压力也很大；邢玉静主任则表示，普仁医院会从人力、物力、技术各方面提供帮助。大家也安抚患者及家属会积极想办法进行支持。
家访后，大家来到社区卫生服务中心会议室，一起分析患者情况，高迎雪护士长也将情况向领导做了汇报；经过综合评估，大家决定做好准备，后续为患者上门PICC管路维护。
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多方协调，提供居家医疗服务
进行现场带教
居家上门支持，很多人觉得无非是开个药、上门换药或输液的问题，但其实深静脉维护需要有经验的护士操作，也需要护士自己的心态情绪都很稳定。
社区卫生中心是缺乏PICC维护经验、欠缺相应的沟通技巧；而普仁医院老年科面临的则是人员少、流程多的困难：当时老年科的护士长李倩正在协和医院进修学习，虽然人不在院内，但她也一直在群里及时响应和支持；医院护理部的任丽主任得知情况后，当即表态：这是好事儿，我们一定支持与配合，如果老年科忙不过来，护理部也可以安排静脉治疗专科护士一起上门。
人手问题有了解决办法, 还有医务耗材的问题: PICC需要定期维护，冲洗管子、进行消毒，过程中还要用一次性接头、静脉维护包等耗材，这些都是基层社区卫生服务中心不具备的，而二级医院的出库也有严格的流程，耗材的开出、领取、使用、回收，都要形成闭环。
经过协商，普仁医院老年科准备好静脉维护包，一次性接头等则由患者家属先挂号，领出耗材，然后大家一起上门。
7月3日，普仁医院的门诊治疗室王青护士长在人员紧张的情况下协调派出静脉治疗专科护士一起上门，由普仁医院的专科护士进行技术指导和示范操作，社区卫生服务中心的护士辅助配合、学习，双方紧密配合，成功地为患者进行了医疗服务，也是一次宝贵的现场带教学习。
这次上门服务，对于体育馆路社区卫生服务中心来说，是一次全新的尝试。借用邢主任的一句话就是：“我们迈出的一小步，会给患者带来莫大的帮助。”团队合作的力量、专业的操作、具有同理心的沟通，都使患者及家属非常满意和感动。
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为居家患者提供专业且有温度的支持
现实中，经常遇到有患者在病情稳定后，希望回家疗护，但往往受限于各种医疗资源无法充分保障。
患者Z某的经历无疑彰显了医疗体系协同合作的力量与深度关怀的价值。在协和医院的精心治疗下，她不仅享受到了高水平的医疗服务，更见证了缓和医学中心与国际医疗部高效共管的实践典范。这一模式，通过整合多部门、跨领域的专业资源，实现了对患者病情的全方位把控与个性化治疗方案的制定。
尤为值得一提的是，协和缓和医学中心积极与医联体成员单位普仁医院保持密切沟通，进而辐射至体育馆路社区卫生服务中心，构建了一个三级联动的医疗服务网络。这一网络通过精准对接、优势互补，不仅有效解决了Z某在治疗过程中遇到的实际困难，还为她提供了既专业又充满人文关怀的支持体系。
更为重要的是，此次三级联动的实践不仅为Z某带来了福音，更为社区卫生服务的发展注入了新的活力，为医联体带教积累了宝贵的经验。它证明了通过强化基层医疗机构与上级医院的紧密合作，可以显著提升基层医疗服务能力，为患者提供更加便捷、高效、优质的医疗服务。同时，这也为推动我国医疗卫生事业的均衡发展、构建分级诊疗制度提供了有力支撑。
Z某的爱人杨先生是位很感性但不擅言辞的男士，很少直接表达谢意，此前提到宁主任，他也只是说“宁大夫，对病人那真是（没得说）......”；但是医护人员也感受到了他的心意：每次上门，他都会提前楼下等候大家，探访结束后，又会下楼送大家走远；有时看到爱人情绪低落，他会陪在一边，在默不作声中红了眼眶，悄悄落泪；看到问题得到解决，脸上也会露出舒展和放松的笑容。
普仁集团董事长曾表示：“努力让辖区百姓得到全程连续性服务，提升就医体验，提高百姓生活品质”，这也与协和医院宁晓红教授搭建安宁三级联动网络的初衷不谋而合。未来，希望能够继续探索和逐渐形成三级医院、二级医院、社区卫生服务中心的三级联动机制，为患者提供温暖而贴心的疗护支持，并逐步提升基层卫生服务中心的专业能力，切实服务到有需求的患者，提升患者的生命品质，减少过度治疗，共同守护生命末端的那束光。
撰稿：王继玲
编辑：孙晨晨
审核：孙晨晨
版式：祝成熙 王晓雅
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