综述/《中国银行业》杂志新媒体
1月3日，公安部召开新闻发布会，通报公安部和金融监管总局联合部署开展保险诈骗犯罪专项打击工作的有关举措以及取得的工作成效，并公布十起典型案例。
公安部经济犯罪侦查局局长华列兵，金融监管总局稽查局局长李有祥，上海金融监管局副局长陈颖，山东省公安厅经济犯罪侦查总队总队长吕伟东介绍有关情况，并答记者问。
李有祥表示，2024年4月至11月，为打击遏制保险欺诈违法犯罪，维护金融市场秩序，保障人民群众合法权益，公安部联合金融监管总局部署开展了保险诈骗犯罪专项打击工作，合力侦破了一批群众关切、涉及面广、影响恶劣的重大案件，探索形成了一套高效、精准的案件线索筛查和行刑衔接配合模式，为持续开展反保险欺诈工作创造了有利条件。
一是强化统筹部署，打击成效更显著。各级金融监管部门深化与部、省、市、县四级公安机关的联动，以团伙型、职业型保险欺诈违法犯罪为打击重点，聚焦车险、雇主责任险等欺诈风险突出的险种和渠道，组织行业集中排查、高效配合，协助公安机关成功破获一批重大案件，有效净化了保险市场环境，维护了人民群众合法权益。
二是运用科技赋能，线索筛查更精准。各级金融监管部门充分利用反保险欺诈信息平台和金融监管信息系统等智能工具，融合公安警务资源，显著提升疑点筛查、欺诈定位、资金追查的准确率。开展专项打击工作期间，各地金融监管部门向公安机关累计移送可疑线索1.2万余条。
三是积极探索联动，协作配合更深入。专项打击工作期间，各级金融监管部门积极与公安、司法、医疗保障、市场监管等部门协调联动，构建合作机制500余项，建设一体化反欺诈协作平台220余个，在信息共享、线索串并、案件侦办等方面提供有力保障。特别是上海金融监管局在行刑衔接、源头治理方面成效显著。
四是加强反诈宣传，社会共治理念更深入。专项打击工作期间，金融监管部门主动发声，加强宣传，打造线上线下相结合、业内业外相结合、传统媒体与新媒体相结合的立体化宣传网络，推进反欺诈行业共振、社会共治的工作格局。各级金融监管部门和保险行业协会结合“5·15打击和防范经济犯罪宣传日”“7·8保险日”“金融教育宣传月”等重要节点，组织保险机构集中开展形式多样、内容丰富的宣传活动共8万余场次，切实营造了全民反诈的浓厚氛围。
李有祥强调，打击保险欺诈违法犯罪，是落实保险业“新国十条”关于严肃整治保险违法违规行为要求的有力举措，是提升理赔质效，维护保险消费者合法权益的内在要求，也是发挥保险经济减震器和社会稳定器功能，促进社会和谐稳定的现实需要。下一步，金融监管部门将联合公安机关，总结固化专项打击经验做法，进一步完善行刑衔接长效机制，防范金融风险，维护行业秩序，助力保险业的高质量发展。
华列兵表示，当前保险诈骗类犯罪呈现以下特点：
一是车险、人身意外险等传统类型犯罪仍然突出。不法分子有的裹挟行业、机构工作人员内外勾结作案，有的通过专业“碰瓷”、多次制造“高档二手车”碰撞事故骗取理赔金，有的为骗取高额意外险理赔金而进行故意伤害等违法犯罪行为，性质十分恶劣。
二是犯罪手段加速变异、骗保险种持续增多。为应对金融监管、逃避刑事打击，不法分子保险欺诈手法不断升级迭代，像虚构事故、夸大损失、冒名顶替、虚假销售等犯罪手段变异翻新。新型险种诈骗犯罪高发频发，呈现出由传统险种向雇主责任险、团体意外险、运费险、退货险等全保险业态蔓延的态势。
三是犯罪主体职业化、作案团伙化趋势明显。此类犯罪贯穿投保、经纪、理赔业务全流程，职业涉及汽修、医疗、鉴定、评估全环节，人员涉及投保人、被保险人、受益人，以及保险中介、理赔定损、医疗鉴定、汽车维修等全链条，不法分子与行业、机构内部人员勾结作案，形成“窝案”“串案”问题特征明显。
四是隐性欺诈风险增多。一些不具备保险业务资质的实体或空壳公司，针对交通运输、农牧渔业、新能源等行业，以“统筹服务”“安全互助”等新业态为幌子，诱导客户购买其自行推出的伪假保险产品，并通过频繁更换经营地点规避监管，极易造成群众财产损失，破坏社会安全稳定。
华列兵指出，总的来看，当前，保险诈骗犯罪形势依然复杂严峻，严重扰乱金融保险市场秩序，侵蚀保险业发展成果和保障基础，危害保险业经济减震器和社会稳定器功能的发挥。对此，公安机关将继续加强与金融监管部门的协作配合，推动完善监管制度，堵塞经营管理漏洞，提升风险防控能力，不断探索依法打击保险诈骗犯罪的新模式，切实构建保险领域良好营商环境，更好守护人民群众生命财产安全，努力以高水平安全护航经济金融高质量发展。
李有祥表示，打击保险诈骗，遏制违法犯罪，最终受益的是全体保险消费者。近年来，金融监管总局在反保险欺诈工作实践中不断优化工作理念。2024年8月，发布实施的《反保险欺诈工作办法》明确规定，保险机构应将消费者权益保护作为反欺诈工作的出发点和落脚点，不断提升保险服务质效。保险机构收到投保人、被保险人或者受益人的理赔或者给付保险金的请求后，应依照法律法规和合同约定及时作出处理，没有确凿证据或线索的，不得以涉嫌欺诈为借口拖延理赔、无理拒赔。
李有祥指出，下一步，金融监管总局将持续推动保险公司改变反欺诈工作过度依靠理赔审核的传统观念，将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节，通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效，切实保护消费者合法权益。
李有祥表示，金融监管总局将以《反保险欺诈工作办法》为基础，指导行业建立健全各项反欺诈长效机制，加强行刑衔接，为保险业高质量发展保驾护航。
一方面，持续推动《反保险欺诈工作办法》的落地见效。按照“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”的要求，进一步统筹资源，构建监管部门、保险机构、行业组织、外部单位协同参与、职责定位更加丰富明晰的工作体系。强化消费者权益保护，强调行业联防联控和行业内外部协同，突出大数据等新技术在反欺诈领域的运用，开展保险公司欺诈风险管理能力评价。
另一方面，将专项打击的经验做法完善固化下来。包括丰富线索来源，建立“数据汇聚—大数据建模—锁定线索”的反欺诈工作路径，推动反欺诈实体组织持续发挥作用等，指导各级金融监管部门加强与公安机关的协作机制建设，细化协作内容，夯实行刑衔接工作基础，不断健全保险欺诈风险治理体系。
陈颖表示，2024年以来，上海金融监管局在金融监管总局的指导下，联动公安机关落实保险诈骗犯罪专项打击工作部署，共破获保险诈骗案件39起，涉案金额8500万元，抓获犯罪嫌疑人142名，实现对金融犯罪的全链条、全环节打击。
一是五位一体、同向发力，全面构建反欺诈协同善治体系。健全监管部门、公安司法机关、行业协会、保险机构、中国银保信“五位一体”反保险欺诈工作机制，联动各方成立“保险诈骗犯罪专项打击工作组”，实体化开展线索串并移送、案情会商通报等工作，形成“模型共建、风险共研、线索共推、成果共享”的数智化工作模式。
二是行刑衔接、源头防治，有效遏制保险诈骗违法犯罪。明确辖内保险诈骗案件行刑衔接标准，统一保险诈骗案件定性、诈骗金额认定标准、行政处罚追责期限，对6起重点案件联合挂牌督办，全力追赃挽损。建立“依法维护金融市场秩序、打击金融违法犯罪机制”，向保险机构发送雇主责任险健康发展措施建议和风险提示函；指导保险机构进行投保人真实意愿核查管理及风险管理，推行“司法诉讼+行业调解+企业试点”保险纠纷多元化解机制，切实防控案件风险。
三是科技赋能、强化宣教，着力提升反欺诈意识和能力。上海金融监管局成功搭建上海医疗收费电子票据和人身险综合信息服务两个数字化平台，实现医疗发票真实性核验、重复投保理赔查验等跨机构信息共享。与上海市公安局联合召开“保险诈骗专项打击”新闻发布会，开展各类“线下+线上”宣传活动和反欺诈培训，近4万名保险从业人员参训，切实提高社会公众和保险从业人员的防骗反诈意识能力。
